Бекссеро

Описание за Bexsero

Bexsero (ваксина срещу менингококова група В) е стерилна бяла опалесцентна суспензия за интрамускулна инжекция. Всяка 0,5-милилична доза бекссеро е формулирана така, че съдържа 50 микрограма всеки от рекомбинантните протеини несериални адхезин А (NADA) Нейсериален хепарин, свързващ антиген (NHBA) и фактор H, свързващ протеин (FHBP) 25 микрограма външен мембрански везикули (OMV) 1,5 mg алуминум Hydroxid ³ ) 3.125 mg Натриев хлорид 0,776 mg хистидин и 10 mg захароза при рН 6,4 - 6,7.

NADA компонентът е фрагмент от протеина с пълна дължина, получен от N. meningitidis щам 2996 (вариант на пептид 8 2/3) ⁵ . NHBA компонентът е рекомбинантен слети протеин, състоящ се от NHBA (пептид 2) ⁵ и аксесоар протеин 953, получен от N. meningitidis щамове съответно NZ98/254 и 2996. FHBP компонентът е рекомбинантен синтез протеин, състоящ се от FHBP (вариант 1.1) ⁵ и аксесоарният протеин 936, получен от N. meningitidis Кремове MC58 и 2996 съответно. Тези 3 рекомбинантни протеина се произвеждат индивидуално в Escherichia coli и се пречистват чрез серия от колонови хроматографски стъпки. OMV антигенният компонент се произвежда чрез ферментация на N. meningitidis щам ⁶ последвано от инактивиране на бактериите чрез дезоксихолат, който също медиира образуването на везикули. Антигените се адсорбират върху алуминиев хидроксид.

за какво се използва сулфацетамид натрий

Всяка доза съдържа по -малко от 0,01 микрограма канамицин (чрез изчисление).

ЛИТЕРАТУРА

5. Wang X et al. Ваксина. 2011; 29: 4739-4744.

6. Hosking J et al. Имунол на Clin Vaccine. 2007; 14: 1393-1399.

Използване за Bexsero

Bexsero е ваксина, посочена за активна имунизация за предотвратяване на инвазивно заболяване, причинено от Neisseria meningitidis Serogroup B. Bexsero е одобрена за употреба при лица на възраст от 10 до 25 години.

Дозировка за Bexsero

За интрамускулна употреба.

Доза и график

График с две дози

Прилагайте доза (NULL,5 ml) на 0 и 6 месеца. Ако втората доза се прилага по -рано от 6 месеца след първата доза, третата доза трябва да се прилага най -малко 4 месеца след втората доза.

График на три дози

Прилагайте доза (NULL,5 ml) на 0 1-2 и 6 месеца.

Изборът на график за дозиране може да зависи от риска от експозиция и чувствителността на индивида към менингококова болест на серогрупа В.

Администрация

Разклатете спринцовката непосредствено преди употреба, за да образувате хомогенна суспензия. Не използвайте ваксината, ако тя не може да бъде възстановена. Парентералните лекарствени продукти трябва да се проверяват визуално за прахови частици и обезцветяване преди прилагането, когато разтворът и контейнерът разреши. Не използвайте, ако се открие прахови частици или обезцветяване.

Администрирайте Bexsero като интрамускулна инжекция 0,5 ml.

Използване на Bexsero с други ваксини за менингококова група B

Достатъчни данни не са налични за безопасността и ефективността на използването на Bexsero и други менингококови ваксини от група B, взаимозаменяемо за завършване на серията ваксинация

Колко се доставя

Дозирани форми и srengths

Бекссеро е инжекционна суспензия. Единична доза е 0,5 ml.

Съхранение и обработка

Колко се доставя

Бекссеро се предлага в спринцовки с една доза с една доза, предварително напълнени спринцовки на върха на върха (Luer Lock Syrens), пакетирани без игли. Спринцовките на върха на върха трябва да се използват със съвместими игли за Luer Lock.

Капачката на върха и каучуковата буталка на предварително напълнената спринцовка не са направени с естествен каучуков латекс.

Таблица 6. Представяне на продукта за Bexsero

Съхранение и обработка

Не замръзвайте. Изхвърлете, ако ваксината е била замразена.

Съхранявайте хладилни при 36 ° F до 46 ° F (2 ° C до 8 ° C).

Предпазва от светлина.

Не използвайте след датата на изтичане.

Произведено от GSK ваксини SRL Bellaria-Rosia 53018 Sovicille (SI) Италия САЩ Ревизирана: Август 2024 г.

Странични ефекти за Bexsero

Най-често се съобщава (≥10%), придаващи нежелани реакции във фаза 3 клинично изпитване (проучване 1) са болка в мястото на инжектиране (87%-92%) умора (45%-49%) главоболие (37%-41%) гадене (11%-13%) еритема (10%-15%) MyAlgia (10%-13%) еритема (10%-41%).

Опит с клинични изпитвания

Безопасността на Bexsero е оценена в 5 клинични проучвания (Таблица 1), в които общо 4861 участници на възраст от 10 до 25 години са получили поне 1 доза Bexsero. Тъй като клиничните изпитвания се провеждат при много различни условия, нежеланите реакции, наблюдавани при клиничните изпитвания на ваксина, не могат да бъдат сравнени директно със скоростите в клиничните изпитвания на друга ваксина и може да не отразяват скоростите, наблюдавани на практика.

Таблица 1. Клинични изследвания на Bexsero

В проучване 1, проведено в Съединените щати (САЩ) Австралия Канада Чехия Република Естония Финландия и Турция 1803 участници на възраст от 10 до 25 години, получиха поне 1 доза Bexsero или като график от 0-2- 6-месечен (n = 897) или 0- 6-месечен график (n = 906). Единична доза Menveo [Meningococcal (групи C Y и W-135) олигозахаридна дифтерия CRM197 конюгат ваксина] се прилага 1 месец след третата доза в 0- 2- 6-месечната група и 2 месеца след първата доза Бекссеро в 0- 6-Монталната група (тези участници получиха разтворителната плоча на месец 7). Отделна група (n = 178) получи единична доза Menveo, последвана 6 месеца по -късно от 2 дози Bexsero, администрирана на разстояние 1 месец (тези участници получиха физиологичен разтвор на плацебо на месец 2). Приблизително 30% от участниците са били от САЩ в това изпитване, средната възраст е 16 години, които мъжете са били 47%, а 89% от участниците са бели 5% са азиатски 4% са черни, а 2% са от други расови групи. Сред участниците в проучването 5% са били испаноядни.

В проучване 2 неконтролирано проучване, проведено в Канада и Австралия 342 участници на възраст от 11 до 17 години, получи поне 1 доза Bexsero, включително 338 участници, които получиха 2 дози Bexsero на 1 месец (без одобрен график за дозиране). Средната възраст е 13 години, мъже са били 55%, а 80% от участниците са бели 10% са азиатски 4% са били индиански/аляски, а 4% са от други расови групи.

В проучване 3, проведено в Обединеното кралство (Великобритания) 974 Студентите на университета на възраст от 18 до 24 години, получиха поне 1 доза Bexsero, включително 932 участници, които получиха 2 дози Bexsero на 1 месец (без одобрен график за дозиране). Сравнителните групи са получили 1 доза MenVEO, последвана от 1 доза плацебо, съдържаща алуминиев хидроксид (n = 956) или 2 дози Ixiaro (японски енцефалит ваксина инактивирана адсорбирана) (n = 947). В рамките на групите средна възраст е 20 години мъжки, съставляващи 46%, а 88% от участниците са бели 5% са азиатски 2% са черни <1% were Hispanic and 4% were of other racial groups.

В проучване 4, проведено в Чили 1622 участници на възраст от 11 до 17 години, получават поне 1 доза Bexsero според одобрени и неодобрени графици за дозиране. Контролна група от 128 участници получи най -малко 1 доза плацебо, съдържаща алуминиев хидроксид. В това проучване средната възраст е 14 години мъжете са били 44%, а 99% са испаноядни.

В проучване 5, проведено в САЩ и Полша 120 участници на възраст от 10 до 25 години, получи поне 1 доза Bexsero, включително 112 участници, които са получили 2 дози Bexsero 2 месеца разделно (неодобрен график за дозиране); 97 участници получиха солен плацебо, последван от Menveo. В рамките на групи средната възраст е 13 години, мъже са били 49%, а 60% от участниците са бели 34% са испански 4% са черни <1% were Asian and 2% were of other racial groups.

Какви са ефектите на Seroquel

Местните и системните данни за реактивичност бяха поискани от всички участници в изпитванията с изключение на едно изпитване (проучване 3), където те бяха поискани само в подмножество от участници. Доклади за нежелани нежелани събития, възникващи в рамките на първите 7 дни след всяка ваксинация, бяха събрани във всички изпитвания. Доклади за нежелани нежелани събития, възникващи в рамките на 30 дни след всяка ваксинация, бяха събрани в 2 проучвания (проучване 1 проучване 5).

Съобщения за всички сериозни нежелани събития, посещавани от медицински нежелани събития и нежелани събития, водещи до преждевременно оттегляне през целия период на изследване от 2 месеца (проучване 2) 8 месеца (проучване 5) или 12 месеца (проучване 1 проучване 3).

Поискани нежелани реакции

Степента на локални и системни нежелани реакции, отчетени в проучване 1 сред участници на възраст от 10 до 25 години след всяка доза Bexsero или една доза MenVEO, са представени в таблица 2.

Таблица 2. Процент на участниците на възраст от 10 до 25 години, отчитащи местните и системни нежелани реакции в рамките на 7 дни след Bexsero или MenVEO по доза (изисква проучване за безопасност 1)

Изискани нежелани реакции също бяха събрани в 4 допълнителни клинични изпитвания (проучвания 2-5) при участници на възраст от 10 до 25 години, които получиха Bexsero. Болката беше най -често срещаната локална нежелана реакция (83% до 96%) с силна болка, отчетена от 8% до 29% от участниците в изпитванията. Сред системните реакции събраха главоболие на миалгията (37% до 75%) (21% до 47%), а умората/неразположението (17% до 58%) са най -често отчетените системни реакции при изпитвания.

Нежелани нежелани събития

В проучване 1 непоискани нежелани събития (несериозни и сериозни), настъпили в рамките на 7 дни от всяка доза ваксинация срещу изследване, са докладвани от 14% от участниците в групата, получаващи Bexsero като 0- 6-месечен график (n = 900) 13% от участниците в групата, получаващи Bexsero като 0- 2- 6-месечен график (n = 893) и 20% от участниците в групата на мъжете (n = 178).

Несериозно събитие на артрит с настъпване 10 дни след получаването на Бекссеро при 24-годишен мъж беше оценено като ваксина, свързана с изследователя на изследването. По-късно участникът е установено, че е положителен HLA-B27, може да бъде изложен на повишен риск от артрит, несвързан с ваксинацията.

В другите контролирани изпитвания (проучване 3 проучване 4 проучване 5) (Bexsero n = 2221 контрол n = 2204) Несериозни нежелани нежелани събития, настъпили в рамките на 7 дни от всяка доза, са докладвани от 439 (20%) участници, получаващи Bexsero и 197 (9%) контролни получатели. Непоисканите нежелани реакции, които са докладвани сред поне 2% от участниците и са били по -често съобщавани при участници, получаващи Bexsero, отколкото при контролни получатели, са инжектиране на място за инжектиране на главоболие Индукция на мястото на инжектиране на мястото на инжектиране в рамките на 7 дни и назофарингит.

Сериозни нежелани събития

В проучване 1 сериозни нежелани събития, настъпили в рамките на 30 дни от всяка доза ваксинация срещу изследване, са докладвани от 1,2% от участниците в групата, получаващи Bexsero като 0- 6-месечен график (n = 900) 1,0% от участниците в групата, получаващи Bexsero като 0- 2- 6-месечен график (n = 893) и 0% от участниците в групата на Menveo (N = 178). Нито едно от тези събития не се счита за свързани с Бекссеро.

Като цяло в проучвания 2-5 сред 3058 участници на възраст от 10 до 25 години, които са получили поне 1 доза Bexsero 66 (NULL,1%) участници, съобщават за сериозни нежелани събития по всяко време по време на изпитването. В 3 -те контролирани проучвания (проучване 3 проучване 4 проучване 5) (Bexsero n = 2716 контрол n = 2078) Сериозни нежелани събития в рамките на 30 дни след дозата са докладвани при 23 (NULL,8%) участници, получаващи Bexsero и 10 (NULL,5%) контролни получатели. В проучване 4 сред участниците, които са получили 3 дози Bexsero (n = 628) 15 (NULL,4%) участници съобщават за сериозни нежелани събития по всяко време по време на изпитването.

Допълнителен опит за безопасност преди лиценз

В отговор на огнища на менингококова болест на серогрупа В в 2 университета в САЩ Bexsero се прилага като 2 доза серия най-малко на разстояние от 1 месец. Информацията за сериозни нежелани събития е събрана за период от 30 дни след всяка доза от 15351 индивида на възраст от 16 до 65 години, които са получили поне 1 доза. Общо 50 индивида (NULL,3%) съобщават за сериозни нежелани събития, включително една реакция, считана за свързана с ваксинация, случай на анафилаксия в рамките на 30 минути след ваксинацията.

Опит за постмаркетиране

Следните нежелани реакции са идентифицирани по време на използването на Bexsero след одобрение. Тъй като тези реакции се отчитат доброволно от популация с несигурен размер, не винаги е възможно надеждно да се оцени тяхната честота или да се установи причинно -следствена връзка с ваксината.

Нарушения в кръвта и лимфната система

Лимфаденопатия.

Общи разстройства и условия на администрация

Реакции на инжекционното място (включително обширно подуване на ваксинираните мехури на крайниците на или около мястото на инжектиране и възела на инжекционното място, които могат да продължат повече от 1 месец).

Нарушения в имунната система

Алергични реакции (включително анафилактични реакции) обривно подуване на очите.

Нарушения на нервната система

Syncope Vasovagal реакции на инжектиране.

Лекарствени взаимодействия за Bexsero

Не е предоставена информация

Предупреждения за Бекссеро

Включени като част от 'ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ' Раздел

Предпазни мерки за Bexsero

Управление на алергични реакции

Подходящо медицинско лечение трябва да бъде незабавно на разположение за управление на потенциални анафилактични реакции след прилагане на Bexsero.

Синкоп

Синкоп (припадък) can occur in association with administration of Бекссеро. Ensure procedures are in place to avoid injury from falling associated with syncope.

Ограничаване на ефективността на ваксината

Бекссеро may not protect all vaccine recipients. Бекссеро may not proviна protection against all meningococcal serogroup B strains [see Клинична фармакология ].

Променена имунокомпетентност

Някои индивиди с променена имунокомпетентност може да имат намалени имунни отговори на Bexsero.

Дефицит на комплект

Лицата с определени недостатъци на комплемента и лица, които получават лечение, което инхибира активирането на терминалния комплемент (например екулизумаб), са изложени на повишен риск от инвазивно заболяване, причинено от N. meningitidis Серогрупа В Дори и да развият антитела след ваксинация с Bexsero. [Вижте Клинична фармакология .]

Неклинична токсикология

Канцерогенеза мутагенеза Нарушаване на плодовитостта

Бекссеро has not been evaluated for carcinogenic or mutagenic potential or impairment of male fertility in animals.

Използване в конкретни популации

Бременност

Обобщение на риска

Всички бременности имат риск от загуба на вроден дефект или други неблагоприятни резултати. В общата популация на САЩ прогнозният фонов риск от големи вродени дефекти и спонтанен аборт в клинично признатите бременности е съответно 2% до 4% и 15% до 20%.

Няма адекватни и добре контролирани проучвания на Bexsero при бременни жени в САЩ, наличните човешки данни за Bexsero, прилагани на бременни жени, не са достатъчни за информиране на свързаните с ваксини рискове при бременност.

Изследване на токсичност за развитие е проведено при женски зайци, прилагани от Bexsero преди чифтосването и по време на бременността. Дозата е 0,5 ml при всеки случай (една човешка доза е 0,5 ml). Това проучване не разкрива неблагоприятни ефекти върху развитието на плода или отбиването поради Bexsero (виж Данни ).

Данни

Данни за животните

При изследване на токсичността за развитие женските зайци се прилагат Bexsero чрез интрамускулна инжекция на 29 15 и 1 преди чифтосване и на гестационни дни 7 и 20. Общата доза е 0,5 ml при всеки повод (една човешка доза е 0,5 ml). Не са наблюдавани неблагоприятни ефекти върху предишното развитие до следродилния ден 29. Не се наблюдават зотални малформации или вариации.

Лактация

Обобщение на риска

Не е известно дали ваксинните компоненти на Bexsero са екскретирани в човешкото мляко. Наличните данни не са достатъчни за оценка на ефектите на Bexsero върху кърменото бебе или върху производството/екскрецията на млякото. Ползите за развитие и здравето от кърменето трябва да се разглеждат заедно с клиничната нужда на майката от Bexsero и всякакви потенциални неблагоприятни ефекти върху детето на кърмената от Bexsero или от основното майчинско състояние. За превантивни ваксини основното майчинско състояние е чувствителност към заболяване, предотвратено от ваксината.

L лекарство за аргинин и кръвно налягане

Педиатрична употреба

Безопасността и ефективността на Bexsero не са установени при деца, по -млади от 10 години.

Гериатрична употреба

Безопасността и ефективността на Bexsero не са установени при възрастни по -възрастни от 65 години.

Информация за предозиране за Bexsero

Не е предоставена информация

Противопоказания за Bexsero

Не прилагайте Bexsero на индивиди с анамнеза за тежка алергична реакция (например анафилаксия) към всеки компонент на Bexsero или след предишна доза Bexsero [виж Описание ].

Клинична фармакология for Bexsero

Механизъм на действие

Защитата срещу инвазивна менингококова болест се предоставя главно чрез убиване на антитяло, медиирано от допълнение N. meningitidis.

NHBA NADA и FHBP са протеини, открити на повърхността на менингококи и допринасят за способността на бактериите да причиняват заболяване. OMV, получен от бактериалната външна мембрана, съдържа пора и други повърхностни протеини. Ваксинацията с Bexsero води до производството на антитела, насочени срещу NHBA NADA FHBP и OMV. Чувствителността на серогрупа В менингококи към допълване, медиирано от антитела, след ваксинация с Bexsero зависи както от антигенното сходство на бактериалните, така и от ваксинните антигени, както и от количеството антиген, изразено на повърхността на нахлуващите менингококи.

Клинични изследвания

Ефективността на Bexsero се оценява чрез измерване на серумната бактерицидна активност (SBA) в анализ, който използва ендогенния комплемент, запазен в серумните проби, събрани от участниците в проучването (ENC-HSBA) и анализ, който използва екзогенен източник на човешки комплект (HSBA).

Тестът ENC-HSBA се използва за оценка на ефективността срещу разнообразни N. meningitidis Серогрупа Б щамове. Серумите на участниците бяха тествани за наличие или отсъствие на бактерицидна активност за измерване на широтата на имунния отговор срещу панел от 110 разнообразни болестни болести в САЩ N. meningitidis Серогрупа Б щамове, които са събрани между 2000 и 2008 г. Панелът включва повечето типове антиген, открити сред изолатите на серогрупа В, циркулиращи в САЩ между 2000 и 2017 г. и включва някои щамове с генетични профили, характеризиращи се като хипервирулентни. Серумът на всеки участник е тестван при четирикратно разреждане срещу максимум 35 щама, на случаен принцип от панела.

Анализът на HSBA измерва бактерицидната активност в серумите на участниците срещу 4 индикатор на серогрупа В наклони по един за всеки от 4 -те антигенни компонента на Bexsero.

Ширина на имунния отговор, извлечен от Bexsero (ENC-HSBA анализ)

Проучване 1 evaluated enc-hSBA responses in participants aged 10 through 25 years 1 month following dose 2 of a 0- 6-month schedule and dose 3 of a 0- 2- 6-month schedule of Бекссеро using responнаr-based and test-based analyses.

Анализи, базирани на респонденти (Таблица 3), оцениха процентите на участниците, чиито серуми убиха ≥70% от тестваните щамове.

Таблица 3. Процент от участниците, чиито серуми убиха ≥70% от тестваните менингококови серогрупи В ^a (Базирано на респонденти) След Bexsero проучване 1 ^b

От приблизително 35 серогрупа В тествани на участник в ENC-HSBA анализ на 1 месец след ваксинацията средният процент, убит от серума на всеки участник, е 88,2% (25-ти перцентил 80,0%; 75 ^th процентил 94,3%) след доза 2 от 0- 6-месечния график на Bexsero; 88,6% (25 ^th процентил 80,0%; 75 ^th процентил 94,3%) след доза 3 от графика 0-2- 6-месечен Bexsero; и 17,1% (25 -ти перцентил 11,1%; 75 ^th процентил 26,7%) след menveo.

Тестови анализи (Таблица 4) оцениха намаляването на относителния риск от ENC-HSBA тестове без бактерицидна активност срещу менингококови серогрупи В щамове след Bexsero в сравнение с MenVEO.

Таблица 4. Намаляване на относителния риск от тест ^a Без бактерицидна активност срещу менингококова серогрупа В след проучване на Bexsero (базирани на тестове) 1 ^b

За всеки индивидуален щам в панела с 110 щам процентът на тестовете с бактерицидна активност след Bexsero варира от 4% до 100%; средната е 97% (25 ^th процентил 80%; 75 ^th процентил 99%) за 0- 6-месечния график и 98% (25 ^th процентил 85%; 75 ^th процентил 99%) за графика 0-2- 6-месечен график. За всеки отделен щам процентът на тестовете с бактерицидна активност след MenVEO варира от 0% до 100%; Медианата е 12% (25 ^th процентил 3%; 75 ^th процентил 28%).

Имунен отговор на Bexsero (HSBA анализ)

В проучване 1 имунните отговори при участници на възраст от 10 до 25 години бяха измерени след 0- 6-месечен или 0- 2- 6-месечен график на Bexsero с HSBA анализи, използвайки индикаторни щамове, представителни за всеки от 4-те антигенни компонента на Bexsero (FHBP NADA NHBA и OMV). Пропорцията на участниците, постигнали 4-кратно или по-голямо увеличение на HSBA титър за всеки от 4-те щама (серореспонс) и съотношението на участниците с титър, по-голям или равен на долната граница на количествено определяне (LLOQ) на анализа за всички 4 щама (композитен отговор) на 1 месец след доза 2 (0- 6-месечен график) и дози 2 и 3 (0- 2- 6-МОТИН), са показани и дози 2.

Таблица 5. Процент на участниците с HSBA Seroresponse и композитен отговор след проучване на Bexsero 1 ^a

В проучване 2 и проучване 3 HSBA имунните отговори са измерени с HSBA анализи, използвайки индикаторни щамове за 3 от 4 -те антигенни компонента на Bexsero: FHBP (щам H44/76) NADA (щам 5/99) и OMV (щам NZ98/254). 4-кратен HSBA отговор (Seroresponse) беше дефиниран като HSBA титър след ваксинация ≥16 за участници с HSBA титър преди ваксинация HSBA <4 a post-vaccination titer at least 4-fold the LLOQ for participants with pre-vaccination hSBA titer ≥4 but

В проучване 2 канадски и австралийски юноши на възраст от 11 до 17 години получиха 2 дози Bexsero, администрирани на разстояние 1 месец. Сред участниците в оценяващата се имуногенна популация (n = 298-299) процентът на участниците (95% CI), които демонстрират 4-кратен HSBA отговор, е следният: FHBP 98% (95% 99%) NADA 99% (98% 100%) и OMV 39% (33% 44%). Процентът на участниците с композитен отговор е 0% в началото и 63% (95% CI: 57% 68%) на 1 месец след доза 2.

В проучване 3 студенти от университета в САЩ на възраст от 18 до 24 години получиха 2 дози Bexsero, администрирани на разстояние 1 месец. Сред участниците в оценяващата се имуногенна популация (n = 147-148) процентът на участниците (95% CI), които демонстрират 4-кратен HSBA отговор, е следният: FHBP 78% (71% 85%) NADA 94% (89% 97%) и OMV 67% (58% 74%). Процентът на участниците с композитен отговор е 24% (95% CI: 18% 30%; n = 186) на изходно ниво 88% (95% CI: 82% 93%; n = 147) на 1 месец след доза 2 и 66% (95% CI: 58% 72%; n = 136) на 11 месеца след доза 2.

Информация за пациента за Bexsero

Дайте на пациента родител или настойник на информационните изявления за ваксина, които се изискват от Националния Закон за нараняване на ваксината в детството от 1986 г. преди имунизацията. Тези материали са достъпни безплатно на уебсайта на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) (www.cdc.gov/vaccines).

Информирайте пациентите родители или настойници за:

• Значението на завършването на серията имунизация.
• Докладване на всякакви нежелани реакции на техния доставчик на здравни грижи.