Кумадин

Предупреждение

Риск за кървене

• Кумадинът може да причини голямо или фатално кървене [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].
• Извършват редовен мониторинг на INR при всички лекувани пациенти [виж Доза и приложение ].
• Диетичните промени в лекарствата и други фактори влияят на нивата на INR, постигнати при терапията с кумадин [виж Лекарствени взаимодействия ].
• Инструктирайте пациентите относно мерките за профилактика, за да се сведе до минимум риска от кървене и да съобщавате признаци и симптоми на кървене [виж Информация за пациента ].

Описание за Кумадин

Кумадин (натриев варфарин) таблетки и кумадин (варфарин натрий) за инжектиране съдържат варфарин натрий антикоагулант, който действа чрез инхибиране на витамин k ⌈зависими коагулационни фактори. Химическото наименование на натрий от варфарин е 3- (α-ацетонилбензил) -4-хидроксикумарин натриева сол, която е рацемична смес от The R - и S -Анантиомери. Кристалният варфарин натрий е изопропанол клатрат. Емпиричната му формула е c ₁₉ H ₁₅ Те ₄ и структурната му формула е представена от следното:

Кристалният варфарин натрий се среща като бял кристален прах без миризма, който е обезцветен от светлина. Той е много разтворим във вода, свободно разтворим в алкохол и много леко разтворим в хлороформ и етер.

Таблетки Coumadin за устна употреба също съдържат:

Кумадин за инжектиране за интравенозна употреба се доставя като стерилен лиофилизиран прах, който след възстановяване с 2,7 ml стерилна вода за инжектиране съдържа:

Използване за кумадин

Кумадин ^® е посочен за:

• Профилактика и лечение на венозна тромбоза и неговата удължаване белодробна емболия (PE).
• Профилактика и лечение на тромбоемболични усложнения, свързани с предсърдно мъждене (AF) и/или подмяна на сърдечен клапан.
• Намаляване на риска от повтарящ се инфаркт на миокарда (MI) и тромбоемболични събития като инсулт или системна емболизация след инфаркт на миокарда.

Ограничения на употребата

Кумадин has no direct effect on an established thrombus nor does it reverse ischemic tissue damage. Once a thrombus has occurred however the goals of anticoagulant treatment are to prevent further extension of the formed clot и to prevent secondary thromboembolic complications that may result in serious и possibly fatal sequelae.

Дозировка за кумадин

Индивидуализирано дозиране

Дозировката и прилагането на кумадин трябва да бъдат индивидуализирани за всеки пациент според реакцията на пациента с INR на лекарството. Регулирайте дозата въз основа на INR на пациента и състоянието, което се лекува. Консултирайте се с най-новите насоки за клинична практика, базирани на доказателства, относно продължителността и интензивността на антикоагулацията за посочените условия.

Препоръчителни целеви диапазони и продължителност на INR за индивидуални индикации

Изглежда, че по -големият от 4,0 не осигурява допълнителна терапевтична полза при пациенти с MOS и е свързан с по -висок риск от кървене.

Венозна тромбоемболия (включително дълбока венозна тромбоза [DVT] и PE)

Регулирайте дозата на варфарин, за да поддържате целеви INR от 2.5 (INR диапазон 2.0-3.0) за всички продължителност на лечението.

Продължителността на лечението се основава на индикацията, както следва:

• За пациенти с DVT или PE вторичен до преходно (обратимо) рисково факторно лечение с варфарин в продължение на 3 месеца.
• За пациенти с непровокиран DVT или PE лечение с варфарин се препоръчва поне 3 месеца. След 3 месеца терапия оценява съотношението на риска и полза на дългосрочното лечение на отделния пациент.
• За пациенти с два епизода на безпроблемно DVT или PE дългосрочно лечение с варфарин. За пациент, получаващ дългосрочно лечение с антикоагуланти, периодично преоценява съотношението на риска и полза за продължаване на такова лечение при отделния пациент.

Предсърдно мъждене

При пациенти с не-валвуларен АФ антикоагулация с варфарин до насочване към INR от 2.5 (диапазон 2.0-3.0).

• In patients with non-valvular AF that is persistent or paroxysmal and at high risk of stroke (i.e. having any of the following features: prior ischemic stroke transient ischemic attack or systemic embolism or 2 of the following risk factors: age greater than 75 years moderately or severely impaired left ventricular systolic function and/or heart failure history of hypertension or diabetes mellitus) long-term anticoagulation with Препоръчва се варфарин.
• При пациенти с не-валвуларен АФ, който е устойчив или пароксизмален и при междинен риск от исхемичен инсулт (т.е. да има 1 от следните рискови фактори: Възраст по-голяма от 75 години умерено или силно нарушена систолна функция на лявата камера и/или сърдечна недостатъчност на хипертонията или диабетната мечка.
• За пациенти с ПМ и Митрална стеноза се препоръчва дългосрочна антикоагулация с варфарин с варфарин.
• За пациенти с ПМ и протезните сърдечни клапани се препоръчва дългосрочна антикоагулация с варфарин; Целевият INR може да бъде увеличен и добавен аспирин в зависимост от типа и позицията на клапана и от факторите на пациента.

Механични и биопротетични сърдечни клапани

• За пациенти с механичен клапан на Bileaflet или медтронична зала (Minneapolis MN) накланящ се дисков клапан в аортна позиция, които са в синусовия ритъм и без ляво предсърдно терапия за уголемяване с варфарин до цел INR от 2.5 (диапазон 2.0-3.0) се препоръчва.
• За пациенти с накланящи се дискови клапани и механични клапани на билефели в терапията с митрална позиция с варфарин до целеви INR от 3.0 (диапазон 2.5-3.5).
• За пациенти с терапия с клетка или клетка на дискове с варфарин до целеви INR от 3.0 (диапазон 2.5-3.5).
• За пациенти с биопротетичен клапан в терапията с митрална позиция с варфарин до целеви INR от 2.5 (диапазон 2.0-3.0) за първите 3 месеца след препоръчането на клапана. Ако са налице допълнителни рискови фактори за тромбоемболизъм (AF предишна тромбоемболизъм ляв камерна дисфункция) се препоръчва цел INR от 2.5 (диапазон 2.0-3.0).

След миокарден инфаркт

• For high-risk patients with MI (e.g. those with a large anterior MI those with significant heart failure those with intracardiac thrombus visible on transthoracic echocardiography those with AF and those with a history of a thromboembolic event) therapy with combined moderateintensity (INR 2.0-3.0) warfarin plus low-dose aspirin (≤100 mg/day) for at least 3 months after the MI is препоръчително.

Повтаряща се системна емболия и други показания

Пероралната антикоагулационна терапия с варфарин не е оценена напълно чрез клинични изпитвания при пациенти с клапавално заболяване, свързано с пациенти с АФ с митрална стеноза и пациенти с повтаряща се системна емболия с неизвестна етиология. Въпреки това за тези пациенти обаче може да се използва умерен режим на доза (INR 2.0-3.0).

Първоначално и поддръжка дозиране

Подходящото първоначално дозиране на кумадин варира значително за различните пациенти. Не всички фактори, отговорни за променливостта на дозата на варфарин, са известни и първоначалната доза се влияе от:

• Клинични фактори, включително възрастова раса телесно тегло полово съпътстващи лекарства и съпътстващи заболявания
• Генетични фактори (CYP2C9 и VKORC1 генотипове) [виж Клинична фармакология ].

Изберете първоначалната доза въз основа на очакваната доза за поддържане, като се вземат предвид горните фактори. Променете тази доза въз основа на разглеждане на специфични за пациента клинични фактори. Помислете за по -ниски първоначални и поддържащи дози за възрастни хора и/или инвалидирани пациенти и при азиатски пациенти [виж Използване в конкретни популации и Клинична фармакология ]. Routine use of loading doses is not recommended as this practice may increase hemorrhagic и other complications и does not offer more rapid protection against clot formation.

Индивидуализирайте продължителността на терапията за всеки пациент. Като цяло терапията с антикоагуланти трябва да продължи, докато не премине опасността от тромбоза и емболия [виж Препоръчителни целеви диапазони и продължителност на INR за индивидуални индикации ].

Препоръки за дозиране без отчитане на генотип

Ако генотипите на CYP2C9 и VKORC1 на пациента не са известни, първоначалната доза кумадин обикновено е 2 до 5 mg веднъж дневно. Определете нуждите на дозирането на всеки пациент чрез внимателно наблюдение на отговора на INR и разглеждане на показанията, които се лекуват. Типичните дози за поддържане са от 2 до 10 mg веднъж дневно.

Препоръки за дозиране с разглеждане на генотип

Таблица 1 показва три диапазона от очакваните дози кумадин, наблюдавани в подгрупи пациенти, които имат различни комбинации от варианти на гена на CYP2C9 и VKORC1 [виж Клинична фармакология ]. Ако е известен CYP2C9 и/или VKORC1 генотип на пациента, разгледайте тези диапазони при избора на първоначалната доза. Пациентите с CYP2C9 *1/ *3 *2/ *2 *2/ *3 и *3/ *3 може да изискват по -продължително време (> 2 до 4 седмици), за да постигнат максимален INR ефект за даден режим на дозата, отколкото пациентите без тези варианти на CYP.

Таблица 1: Три диапазона на очакваните дози Coumadin Coumadin на базата на CYP2C9 и VKORC1 генотипи ^†

Мониторинг за постигане на оптимална антикоагулация

Кумадин has a narrow therapeutic range (index) и its action may be affected by factors such as other drugs и dietary vitamin K. Therefore antiкоагулация must be carefully monitored during Кумадин therapy. Determine the INR daily after the administration of the initial dose until INR results stabilize in the therapeutic range. After stabilization maintain dosing within the therapeutic range by performing periodic INRs. The frequency of performing INR should be based on the clinical situation but generally acceptable intervals for INR determinations are 1 to 4 weeks. Perform additional INR tests when other warfarin products are interchanged with Кумадин as well as whenever other medications are initiated discontinued or taken irregularly. Хепарин a common concomitant drug increases the INR [see Преобразуване от други антикоагуланти и Лекарствени взаимодействия ].

Определянето на времето на съсирване на кръвта и времето на кървене не са ефективни мерки за мониторинг на терапията с кумадин.

Бъбречно увреждане

Не е необходимо корекция на дозата за пациенти с бъбречна недостатъчност. Следете INR по -често при пациенти с компрометирана бъбречна функция за поддържане на INR в терапевтичния диапазон [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Използване в конкретни популации ].

Пропуснато доза

Антикоагулантният ефект на кумадин продължава след 24 часа. Ако пациентът пропусне доза кумадин в предвиденото време на деня, пациентът трябва да вземе дозата възможно най -скоро в същия ден. Пациентът не трябва да удвоява дозата на следващия ден, за да компенсира пропусната доза.

Интравенозен път на приложение

Интравенозната доза на кумадин е същата като устната доза. След възстановяване прилага на кумадин за инжектиране като бавен болус инжекция в периферна вена над 1 до 2 минути.

Кумадин for injection is not recommended for intramuscular administration.

Възстановете флакона с 2,7 ml стерилна вода за инжектиране. Полученият добив е 2,5 ml 2 mg на ml разтвор (общо 5 mg). Парентералните лекарствени продукти трябва да се проверяват визуално за прахови частици и обезцветяване преди прилагането, когато разтворът и контейнерът разреши. Не използвайте, ако се отбелязва прахови частици или обезцветяване.

След възстановяване кумадин за инжектиране е стабилен в продължение на 4 часа при стайна температура. Той не съдържа антимикробен консервант и по този начин трябва да се внимава, за да се гарантира стерилността на подготвения разтвор. Флаконът е за единична употреба, изхвърлете само всяко неизползвано решение.

Лечение по време на стоматология и операция

Някои зъбни или хирургични процедури могат да наложат прекъсване или промяна в дозата на терапията с кумадин. Помислете за ползите и рисковете, когато прекратявате кумадин дори за кратък период от време. Определете INR непосредствено преди всяка стоматологична или хирургична процедура. При пациенти, подложени на минимално инвазивни процедури, които трябва да бъдат антикоагулирани преди или веднага след тези процедури, коригиращи дозата на кумадин, за да се поддържа INR в ниския край на терапевтичния диапазон, може безопасно да позволи продължителна антикоагулация.

Преобразуване от други антикоагуланти

Хепарин

Тъй като пълният антикоагулантният ефект на кумадин не се постига в продължение на няколко дни хепаринът е предпочитан за първоначална бърза антикоагулация. По време на първоначалната терапия с кумадин намесата с хепаринова антикоагулация е от минимално клинично значение. Преобразуването в кумадин може да започне едновременно с терапия с хепарин или може да бъде забавено от 3 до 6 дни. За да се гарантира, че терапевтичната антикоагулация продължава терапията с пълна доза хепарин и терапията с припокриване на кумадин с хепарин в продължение на 4 до 5 дни и докато кумадинът не доведе до желания терапевтичен отговор, определен от INR, в този момент хепаринът може да бъде прекратен.

Тъй като хепаринът може да повлияе на пациентите с INR, получаващи както хепарин, така и кумадин, трябва да има мониторинг на INR поне:

• 5 часа след последната интравенозна болусна доза хепарин или
• 4 часа след прекратяване на непрекъсната интравенозна инфузия на хепарин или
• 24 часа след последната подкожна инжекция с хепарин.

Кумадинът може да увеличи активирания тест за частично тромбопластин (APTT) дори при липса на хепарин. Тежката височина (> 50 секунди) в APTT с INR в желания диапазон е идентифицирана като индикация за повишен риск от следоперативен кръвоизлив.

Други антикоагуланти

Консултирайте се с етикетирането на други антикоагуланти за инструкции за преобразуване в Coumadin.

Колко се доставя

Дозирани форми и силни страни

Таблетки

Кумадин Single-Scored Таблетки

За инжектиране

За инжектиране: 5 mg лиофилизиран прах в флакон с една доза.

Съхранение и обработка

Таблетки

Кумадин tablets are single-scored with one face imprinted numerically with 1 2 2-1/2 3 4 5 6 7-1/2 or 10 superimposed и inscribed with Кумадин и with the opposite face plain. Кумадин is available in bottles и hospital unit-dose blister packages with potencies и colors as follows:

Предпазвайте от светлина и влага. Съхранявайте при контролирана стайна температура (59 ° -86 ° F 15 ° -30 ° C). Разпределете в тесен светло устойчив контейнер, както е дефинирано в USP.

Съхранявайте пакетите за блистери в болничната единица в картонената опаковка, докато не се използва съдържание.

Инжектиране

Кумадин За инжекционните флакони дават 5 mg варфарин след възстановяване с 2,7 ml стерилна вода за инжектиране (максималният добив е 2,5 ml 2 mg/ml разтвор). Нетното съдържание на флакона е 5,4 mg лиофилизиран прах.

5 -mg флакон (кутия от 6) - NDC 0590-0324-35

Предпазва от светлина. Дръжте флакона в кутия, докато се използва. Съхранявайте при контролирана стайна температура (59 ° -86 ° F 15 °- 30 ° C).

След съхраняване на възстановяване при контролирана стайна температура (59 ° -86 ° F 15 ° -30 ° C) и използвайте в рамките на 4 часа.

Не се охлаждайте. Изхвърлете всяко неизползвано решение.

Специално управление

Трябва да се вземат предвид процедурите за правилна работа и изхвърляне на потенциално опасни лекарства.

Насоки по този въпрос са публикувани [ Вижте Референции ].

Аптека и клиничен персонал, които са бременни, трябва да избягват излагането на натрошени или счупени таблетки [виж Използване в конкретни популации ].

ЛИТЕРАТУРА

Опасни лекарства на OSHA. OSHA. https://www.osha.gov/sltc/hazardousdrugs/index.html.

Разпространено от: Bristol-Myers Squibb Company Принстън Ню Джърси 08543 САЩ. Ревизиран: юни 2017 г.

Странични ефекти for Coumadin

Следните сериозни нежелани реакции на кумадин са разгледани по -подробно в други раздели на етикетирането:

• Кръвоизлив [виж Предупреждение за кутия ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Предозиране ]
• Тъкан некроза [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Калцифилаксия [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Остро нараняване на бъбреците [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Системни микроемболи Atheroemboli и холестерол [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Некроза на исхемия на крайниците и гангрена при пациенти с хити и хити [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Други клинични условия с повишени рискове [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]

Други нежелани реакции на кумадин включват:

• Нарушения на имунната система: свръхчувствителност/алергични реакции (включително уртикария и анафилактични реакции)
• Съдови разстройства: васкулит
• Хепатобилиарни нарушения: Повишени на хепатит чернодробни ензими. Холестатичният хепатит е свързан със съпътстващото приложение на кумадин и тиклопидин.
• Стомашно -чревни разстройства: гадене повръщане на диария Вкус извращение на корема Болка Меттална издуване на издуване на издуване
• Кожни нарушения: обрив дерматит (включително булозни изригвания) pruritus alopecia
• Респираторни разстройства: Трахеал или трахеобронхиална калцификация
• Общи нарушения: втрисане

Лекарствени взаимодействия for Coumadin

Лекарствата могат да взаимодействат с кумадин чрез фармакодинамични или фармакокинетични механизми. Фармакодинамичните механизми за лекарствени взаимодействия с кумадин са синергизъм (нарушен синтез на коефициент на хемостаза на хемостазата) Конкурентен антагонизъм (витамин К) и промяна на физиологичния контролен контур за метаболизъм на витамин К (наследствена резистентност). Фармакокинетичните механизми за лекарствени взаимодействия с кумадин са главно инхибиране на ензима индукция и намаляване на свързването на плазмения протеин. Важно е да се отбележи, че някои лекарства могат да си взаимодействат с повече от един механизъм. Трябва да се извършва по-чест INR мониторинг при стартиране или спиране на други лекарства, включително ботанически продукти или при промяна на дози на други лекарства, включително лекарства, предназначени за краткосрочна употреба (например антибиотици противогъбични кортикостероиди) [виж Предупреждение за кутия ].

Консултирайте се с етикетирането на всички едновременно използвани лекарства, за да получите допълнителна информация за взаимодействията с кумадин или нежелани реакции, свързани с кървенето.

CYP450 Взаимодействия

CYP450 изозимите, участващи в метаболизма на варфарина, включват CYP2C9 2C19 2C8 2C18 1A2 и 3A4. По -мощният варфарин S -Анантиомер се метаболизира от CYP2C9, докато R -Анантиомер се метаболизира от CYP1A2 и 3A4.

• Инхибиторите на CYP2C9 1A2 и/или 3A4 имат потенциал да увеличат ефекта (увеличаване на INR) на варфарин чрез увеличаване на експозицията на варфарин.
• Индукторите на CYP2C9 1A2 и/или 3A4 имат потенциал да намалят ефекта (намаляване на INR) на варфарин чрез намаляване на излагането на варфарин.

Примери за инхибитори и индуктори на CYP2C9 1A2 и 3A4 са по -долу в таблица 2; Този списък обаче не трябва да се счита за всеобхватна. Консултирайте се с етикетирането на всички едновременно използвани лекарства, за да получите допълнителна информация за потенциала за взаимодействие на CYP450. Потенциалът за инхибиране и индукция на CYP450 трябва да се взема предвид при започване на спиране или промяна на дозата на съпътстващи лекарства. Отблизо следете INR, ако съпътстващото лекарство е CYP2C9 1A2 и/или 3A4 инхибитор или индуктор.

Таблица 2: Примери за взаимодействия с CYP450 с варфарин

Лекарства, които увеличават риска от кървене

Примери за лекарства, за които се знае, че увеличават риска от кървене, са представени в таблица 3. Тъй като рискът от кървене се увеличава, когато тези лекарства се използват едновременно с варфарин, който внимателно наблюдава пациентите, получаващи такова лекарство с варфарин.

Таблица 3: Лекарства, които могат да увеличат риска от кървене

Антибиотици и противогъбични

Има съобщения за промени в INR при пациенти, приемащи варфарин и антибиотици или противогъбични, но клиничните фармакокинетични изследвания не са показали последователни ефекти на тези средства върху плазмените концентрации на варфарин.

Отблизо следете INR, когато стартирате или спирате какъвто и да е антибиотик или противогъбичен при пациенти, приемащи варфарин.

Ботанически (билкови) продукти и храни

Трябва да се извършва по -чест INR мониторинг при стартиране или спиране на ботанически продукти.

Съществуват малко адекватни добре контролирани проучвания, оценяващи потенциала за метаболитни и/или фармакологични взаимодействия между ботаника и кумадин. Поради липсата на стандартизация на производството с ботанически лечебни препарати количеството активни съставки може да варира. Това може допълнително да обърка способността за оценка на потенциалните взаимодействия и ефекти върху антикоагулацията.

Някои ботанически продукти могат да причинят събития на кървене, когато са взети сами (например чесън и гинко билоба) и могат да имат антикоагулантна антитротура и/или фибринолитични свойства. Очаква се тези ефекти да бъдат адитивни към антикоагулантните ефекти на кумадин. Обратно, някои ботаници могат да намалят ефектите на кумадин (например ко-ензим Q ₁₀ Желанието на Сейнт Джон). Някои ботаника и храни могат да взаимодействат с кумадин чрез взаимодействия на CYP450 (например сок от грейпфрут на Echinacea Ginkgo Goldenseal St. John Wort).

Количеството витамин К в храната може да повлияе на терапията с кумадин. Посъветвайте се с пациентите, приемащи кумадин, да ядат нормална балансирана диета, поддържаща постоянно количество витамин K. Пациентите, приемащи кумадин, трябва да избягват драстични промени в хранителните навици, като например ядене на големи количества зелени листни зеленчуци.

Предупреждения за Кумадин

Включени като част от 'ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ' Раздел

Предпазни мерки за Кумадин

Кръвоизлив

Кумадинът може да причини голямо или фатално кървене. Кървенето е по -вероятно да се появи в рамките на първия месец. Рисковите фактори за кървене включват висока интензивност на антикоагулацията (INR> 4,0) възраст, по -голяма или равна на 65 История на силно променлива INRS История на стомашно -чревно кървене Хипертония мозъчно -съдова болест Анемия Злокачия Травма на бъбречно увреждане Определени генетични фактори [виж Клинична фармакология ] някои съпътстващи лекарства [виж Лекарствени взаимодействия ] и дълга продължителност на терапията с варфарин.

Извършват редовен мониторинг на INR при всички лекувани пациенти. Тези, които са с висок риск от кървене, могат да се възползват от по -честото мониторинг на INR внимателно регулиране на дозата на желания INR и най -кратка продължителност на терапията, подходяща за клиничното състояние. Въпреки това поддържането на INR в терапевтичния диапазон не елиминира риска от кървене.

Диетичните промени в лекарствата и други фактори влияят на нивата на INR, постигнати при терапията с кумадин. Извършвайте по -чест мониторинг на INR, когато стартирате или спирате други лекарства, включително ботанически продукти или при промяна на дозите на други лекарства [виж Лекарствени взаимодействия ].

Куркумата идва ли във форма на хапче

Инструктирайте пациентите относно мерките за профилактика, за да се сведе до минимум риска от кървене и да съобщавате признаци и симптоми на кървене [виж Информация за пациента ].

Тъкан некроза

Некрозата и/или гангрена на кожата и други тъкани е рядко, но сериозен риск ( <0.1%). Necrosis may be associated with local thrombosis и usually appears within a few days of the start of Кумадин therapy. In severe cases of necrosis treatment through debridement or amputation of the affected tissue limb breast or penis has been reported.

Необходима е внимателна клинична оценка, за да се определи дали некрозата е причинена от основно заболяване. Въпреки че са били опитвани различни лечения, не лечение на некроза не се счита за еднакво ефективно. Прекратяване на терапията с кумадин, ако се появи некроза. Помислете за алтернативни лекарства, ако е необходима продължителна антикоагулационна терапия.

Калцифилаксия

Съобщава се за фатална и сериозна калцифилактика или калциева уремична артериолопатия при пациенти със и без бъбречно заболяване в краен стадий. Когато при тези пациенти се диагностицира калцифилактиката, прекратяват кумадин и лекуват калцифилаксия, както е подходящо. Помислете за алтернативна антикоагулационна терапия.

Остро нараняване на бъбреците

При пациенти с променена гломерулна цялост или с анамнеза за бъбречно заболяване може да възникне остро увреждане на бъбреците с евентуално кумадин във връзка с епизоди на прекомерна антикоагулация и хематурия [виж Използване в конкретни популации ]. More frequent monitoring of antiкоагулация is advised in patients with compromised renal function.

Системни микроемболи Atheroemboli и холестерол

Антикоагулационната терапия с кумадин може да засили освобождаването на емболи на атероматозна плака. Системните микроемболи Atheroemboli и холестерол могат да представят различни признаци и симптоми в зависимост от мястото на емболизацията. Най -често участващите висцерални органи са бъбреците, последвани от далака на панкреаса и черния дроб. Някои случаи са прогресирали до некроза или смърт. Отличен синдром в резултат на микроемболи към краката е известен като синдром на лилави пръсти. Прекратяване на терапията с кумадин, ако се наблюдават такива явления. Помислете за алтернативни лекарства, ако е необходима продължителна антикоагулационна терапия.

Некроза на крайната исхемия и гангрена при пациенти с HIT и Hitts

Не използвайте кумадин като първоначална терапия при пациенти с индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT) и с индуцирана от хепарин тромбоцитопения със синдром на тромбоза (Hitts). Случаи на некроза на исхемия на крайниците и гангрена са възникнали при пациенти с хит и хитови, когато лечението с хепарин е прекратено и терапията с варфарин е започнала или продължава. При някои пациенти последствията включват ампутация на участващата зона и/или смърт. Лечението с кумадин може да се обмисли след нормализиране на броя на тромбоцитите.

Използвайте при бременни жени с механични сърдечни клапани

Кумадин can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. While Кумадин is contraindicated during pregnancy the potential benefits of using Кумадин may outweigh the risks for pregnant women with mechanical heart valves at high risk of thromboembolism. In those individual situations the decision to initiate or continue Кумадин should be reviewed with the patient taking into consideration the specific risks и benefits pertaining to the individual patient’s medical situation as well as the most current medical guidelines. Кумадин exposure during pregnancy causes a recognized pattern of major congenital malformations (warfarin embryopathy и fetotoxicity) fatal fetal hemorrhage и an increased risk of spontaneous abortion и fetal mortality. If this drug is used during pregnancy or if the patient becomes pregnant while taking this drug the patient should be apprised of the potential hazard to a fetus [see Използване в конкретни популации ].

Други клинични условия с увеличени рискове

В следващите клинични условия рисковете от терапията с кумадин могат да бъдат увеличени:

• Умерено до тежко чернодробно увреждане
• Инфекциозни заболявания или смущения на чревната флора (напр. Sprue Antibiotic Therapy)
• Използване на обитаващ катетър
• Тежка до умерена хипертония
• Недостигът на протеин С-медииран антикоагулантна реакция: Кумадинът намалява синтеза на естествено срещащи се антикоагуланти протеин С и протеин S. Наследственият или придобит недостатъци на протеин С или неговия кофактор протеин S е свързан с некроза на тъканите след прилагане на варфарин. Съпътстващата антикоагулационна терапия с хепарин в продължение на 5 до 7 дни по време на започване на терапия с кумадин може да сведе до минимум честотата на тъканната некроза при тези пациенти.
• Очна хирургия: При хирургията на катаракта употребата на кумадин кумадин е свързана със значително увеличаване на незначителни усложнения на острата игла и локален блок за анестезия, но не е свързана с потенциално зрителни оперативни хеморагични усложнения. Тъй като прекратяването или намаляването на кумадин може да доведе до сериозни тромбоемболични усложнения, решението за прекратяване на кумадин пред сравнително по -малко инвазивна и сложна очна операция, като операция на лещите, трябва да се основава на рисковете от антикоагулантна терапия, претегляща се спрямо ползите.
• Полицитемия Вера
• Васкулит
• Диабет захарен

Ендогенни фактори, влияещи върху INR

Следните фактори могат да бъдат отговорни за повишена реакция на INR: диария чернодробни нарушения Лошото хранително състояние стеаторея или дефицитът на витамин К.

Следните фактори могат да бъдат отговорни за намалената реакция на INR: повишен прием на витамин К или наследствена резистентност към варфарин.

Информация за консултирането на пациентите

Посъветвайте се на пациента да прочете одобреното от FDA етикетиране на пациента ( Ръководство за лекарства ).

Инструкции за пациенти

Съветвайте пациентите да:

• Стриктно се придържат към предписания график за дозиране [виж Доза и приложение ].
• Ако предписаната доза кумадин е пропусната, вземете дозата възможно най -скоро в същия ден, но не приемайте двойна доза кумадин на следващия ден, за да компенсирате пропуснатите дози [вижте Доза и приложение ].
• Получавайте протромбинови тестове за време и правете редовни посещения при своя лекар или клиника, за да наблюдавате терапията [виж Доза и приложение ].
• Бъдете наясно, че ако терапията с кумадин бъде прекратена, антикоагулантните ефекти на кумадин могат да продължат да съществуват за около 2 до 5 дни [виж Клинична фармакология ].
• Избягвайте всяка дейност или спорт, които могат да доведат до травматично нараняване [виж Използване в конкретни популации ]. And to tell their physician if they падат често as this may increase their risk for complications.
• Яжте нормална балансирана диета, за да поддържате постоянен прием на витамин K. Избягвайте драстични промени в хранителните навици, като ядене на големи количества листни зелени зеленчуци [виж Лекарствени взаимодействия ].
• Свържете се с техния лекар, за да съобщите за всякакви сериозни заболявания като тежка диария инфекция или треска [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Нежелани реакции ].
• Носете идентификация, заявявайки, че те приемат Кумадин.

Рискове за кървене

Съветват пациентите да

• Уведомете незабавно лекаря си, ако се появят необичайно кървене или симптоми. Признаците и симптомите на кървене включват: Подуване на болка или дискомфорт продължително кървене от порязвания повишен менструален поток или вагинално кървене на носа, кървене на венци от четкане на необичайно кървене или натъртване на червено или тъмно кафява урина червено или катран черно изпражнения за главоболие или слабост [виж [виж Предупреждение за кутия и ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Съпътстващи лекарства и ботаници (билка)

Съветвайте пациентите да:

• Не приемайте или прекратявайте друго лекарство, включително салицилати (например аспирин и локални аналгетици) други лекарства без рецепта и ботанически (билкови) продукти, с изключение на съветите на вашия лекар [виж Лекарствени взаимодействия ].

Бременност и кърмене

Съветвайте пациентите да:

• Свържете се с техния лекар
  • веднага, ако мислят, че са бременни [виж Използване в конкретни популации ]
  • За да обсъдите планирането на бременността [виж Използване в конкретни популации ]
  • Ако те обмислят кърмене [виж Използване в конкретни популации ].

Неклинична токсикология

Канцерогенеза мутагенеза Нарушаване на плодовитостта

Канцерогенността мутагенност или изследвания на плодовитостта не са проведени с варфарин.

Използване в конкретни популации

Бременност

Обобщение на риска

Кумадин is contraindicated in women who are pregnant except in pregnant women with mechanical heart valves who are at high risk of thromboembolism и for whom the benefits of Кумадин may outweigh the risks [see ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]. Кумадин can cause fetal harm. Exposure to warfarin during the first trimester of pregnancy caused a pattern of congenital malformations in about 5% of exposed offspring. Because these data were not collected in adequate и well-controlled studies this incidence of major birth defects is not an adequate basis for comparison to the estimated incidences in the control group or the U.S. general population и may not reflect the incidences observed in practice. Consider the benefits и risks of Кумадин и possible risks to the fetus when prescribing Кумадин to a pregnant woman.

Неблагоприятните резултати при бременност се появяват независимо от здравето на майката или употребата на лекарства. Прогнозният фонов риск от големи вродени дефекти и спонтанен аборт за посоченото население е неизвестен. В общата популация на САЩ прогнозният фонов риск от големи вродени дефекти и спонтанен аборт в клинично признатите бременности е съответно 2% до 4% и 15% до 20%.

Клинични съображения

Фетални/неонатални нежелани реакции

При хората варфаринът пресича плацентата и концентрациите в плазмената плода подхождат към стойностите на майката. Излагането на варфарин през първия триместър на бременността предизвика модел на вродени малформации при около 5% от изложеното потомство. Ембриопатията на варфарин се характеризира с назална хипоплазия със или без изпъстрени епифизи (хондродисплазия пунктората) и забавяне на растежа (включително ниско тегло при раждане). Съобщава се и за централна нервна система и аномалии на очите, включително дорзална средна линия дисплазия, характеризираща се с агенеза на мозъчната атрофия на Corpus callosum dandy-walker, характеризираща се с оптична атрофия. Слепота на умствената забавяне Шизенцефалия микроцефалия хидроцефалия и други неблагоприятни резултати от бременността са съобщени след експозиция на варфарин по време на втория и третия триместър на бременността [виж Противопоказания ].

Лактация

Обобщение на риска

Варфарин не присъства в човешко мляко от майки, лекувани с варфарин от ограничено публикувано проучване. Поради потенциала за сериозни нежелани реакции, включително кървене при кърмаво бебе, отчитат ползите за развитието и здравето от кърменето, заедно с клиничната нужда на майката от кумадин и всякакви потенциални нежелани ефекти върху кърменото бебе от кумадин или от основното състояние на майката, преди да се предпише Кумадин в лактираща жена.

Клинични съображения

Наблюдавайте кърмещите бебета за синини или кървене.

Данни

Човешки данни

Въз основа на публикуваните данни в 15 кърмещи майки варфарин не е открит в човешкото мляко. Сред 15-те пълноценни новородени 6 кърмачета за кърмене са документирали протромбинови времена в очаквания диапазон. Протромбиновите времена не са получени за останалите 9 кърмачета за кърмене. Ефектите при недоносени бебета не са оценени.

Жени и мъже с репродуктивен потенциал

Бременност Testing

Кумадин can cause fetal harm [see Използване в конкретни популации ].

Проверете състоянието на бременността на жените с репродуктивен потенциал преди започване на терапия на кумадин.

Контрацепция

Жени

Посъветвайте жените с репродуктивен потенциал да използват ефективна контрацепция по време на лечението и поне 1 месец след крайната доза кумадин.

Педиатрична употреба

Адекватните и добре контролирани проучвания с кумадин не са проведени при нито една педиатрична популация и оптималната безопасност и ефикасност на дозирането при педиатрични пациенти не е известно. Педиатричното използване на кумадин се основава на данни и препоръки за възрастни и налични ограничени педиатрични данни от наблюдателни проучвания и регистри на пациентите. Педиатричните пациенти, прилагани от кумадин, трябва да избягват всякаква активност или спорт, което може да доведе до травматично нараняване.

Развиващата се хемостатична система при кърмачета и деца води до променяща се физиология на тромбозата и реакцията на антикоагуланти. Дозирането на варфарин в педиатричната популация варира в зависимост от възрастта на пациента, като бебетата обикновено имат най -високи и юноши, които имат най -ниския милиграм на килограм доза, за да поддържат целеви INR. Поради променящите се изисквания за варфарин поради възрастовата съпътстваща диета диета и съществуващото медицинско състояние Целеви диапазони на INR могат да бъдат трудни за постигане и поддържане при педиатрични пациенти и се препоръчват по -чести определения на INR.

Степента на кървене варира от популацията на пациентите и Центъра за клинична помощ в педиатричните наблюдателни изследвания и регистрите на пациентите.

Бебетата и децата, получаващи витамин К-допълнено хранене, включително формулите за бебета, могат да бъдат устойчиви на терапия с варфарин, докато бебетата, хранени с мляко, могат да бъдат чувствителни към терапията с варфарин.

Гериатрична употреба

От общия брой на пациентите, получаващи натрий от варфарин в контролирани клинични изпитвания, за които са налични данни за анализ 1885 пациенти (NULL,4%) са били 65 години и повече, докато 185 пациенти (NULL,4%) са били на 75 години и повече. Не са наблюдавани общи разлики по ефективност или безопасност между тези пациенти и по -млади пациенти, но не може да се изключи по -голяма чувствителност на някои по -възрастни индивиди.

Пациентите на 60 или повече години изглежда показват по -голям от очаквания INR отговор на антикоагулантните ефекти на варфарин [виж Клинична фармакология ]. Кумадин is contraindicated in всеки unsupervised patient with senility. Observe caution with administration of Кумадин to elderly patients in всеки situation or with всеки physical condition where added risk of hemorrhage is present. Consider lower initiation и maintenance doses of Кумадин in elderly patients [see Доза и приложение ].

Бъбречно увреждане

Бъбречният клирънс се счита за незначителен детерминант на антикоагулантния отговор на варфарин. Не е необходимо корекция на дозата за пациенти с бъбречно увреждане. Инструктирайте пациентите с бъбречно увреждане, приемащи варфарин, да наблюдават по -често своя INR [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Чернодробно увреждане

Чернодробното увреждане може да потенцира реакцията на варфарин чрез нарушен синтез на фактори на съсирване и намален метаболизъм на варфарин. Внимавайте, когато използвате кумадин при тези пациенти.

Предозиране Information for Coumadin

Признаци и симптоми

Кървенето (например появата на кръв в изпражнения или урина хематурия Прекомерно менструално кървене Мелена Petechiae прекомерно натъртване или персистиращо сочене от повърхностни наранявания, необяснимо падане на хемоглобин) е проява на прекомерна антикоагулация.

Лечение

Лечението на прекомерна антикоагулация се основава на нивото на INR наличието или отсъствието на кървене и клинични обстоятелства. Възстановяване на антикоагулацията на кумадин може да се получи чрез прекратяване на терапията с кумадин и ако е необходимо чрез прилагане на перорален или парентерален витамин К ₁ .

Използването на витамин К ₁ Намалява отговора на последваща терапия на кумадин и пациентите могат да се върнат към тромботичен статус на предварително лечение след бързото обръщане на продължителен INR. Възобновяването на приложението на кумадин обръща ефекта на витамин К и терапевтичен INR отново може да се получи чрез внимателно коригиране на дозата. Ако е посочено, че бързата повторна антикоагулация на хепарин може да бъде за предпочитане за първоначалната терапия.

Протромбиновият комплекс концентрат (PCC) прясно замразена плазма или активиран фактор VII лечение може да се вземе предвид, ако изискването за обърване на ефектите на кумадин е спешно. Рискът от хепатит и други вирусни заболявания е свързан с употребата на кръвни продукти; PCC и активиран фактор VII също са свързани с повишен риск от тромбоза. Следователно тези препарати трябва да се използват само в изключителни или животозастрашаващи епизоди на кървене, вторични за предозиране на кумадин.

Противопоказания for Coumadin

Кумадин is contraindicated in:

• Бременност

Кумадин is contraindicated in women who are pregnant except in pregnant women with mechanical heart valves who are at high risk of thromboembolism [see ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Използване в конкретни популации ]. Кумадин can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Кумадин exposure during pregnancy causes a recognized pattern of major congenital malformations (warfarin embryopathy и fetotoxicity) fatal fetal hemorrhage и an increased risk of spontaneous abortion и fetal mortality. If Кумадин is used during pregnancy or if the patient becomes pregnant while taking this drug the patient should be apprised of the potential hazard to a fetus [see Използване в конкретни популации ].

Кумадин is contraindicated in patients with:

• Хеморагични тенденции или кръвни дискразии
• Скорошна или обмислена операция на централната нервна система или очна или травматична операция, водеща до големи открити повърхности [виж ПредупреждениеS ANd ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Тенденции за кървене, свързани с:
  • Активна язва или явно кървене на стомашно -чревния генитор или дихателни пътища
  • Кръвоизлив в централната нервна система
  • Церебрални аневризми, дисектиращи аорта
  • Перикардит и перикардни изливки
  • Бактериален ендокардит
• Заплашена аборт еклампсия и прееклампсия
• Неподдържани пациенти с състояния, свързани с потенциално високо ниво на неспазване
• Спинална пробиване и други диагностични или терапевтични процедури с потенциал за неконтролируемо кървене
• Свръхчувствителност към варфарин или към други компоненти на този продукт (например анафилаксия) [виж Нежелани реакции ]
• Основна регионална или лумбална блок анестезия
• Злокачествена хипертония

Клинична фармакология for Coumadin

Механизъм на действие

Варфаринът действа чрез инхибиране на синтеза на фактори на съсирване, зависими от витамин К, които включват фактори II VII IX и X и антикоагулантните протеини С и С. Витамин К е основен кофактор за пост-рибозомния синтез на витамин К-зависими фактори на клотинг. Витамин К насърчава биосинтезата на остатъците от γ-карбоксиглютаминова киселина в протеините, които са от съществено значение за биологичната активност. Смята се, че варфаринът пречи на синтеза на фактор на съсирване чрез инхибиране на ензимния комплекс на С1 субединицата на витамин К редуктаза (VKORC1), като по този начин намалява регенерацията на витамин К К К. ₁ епоксид [виж Фармакогеномика ].

Фармакодинамика

Ефектът на антикоагулацията обикновено възниква в рамките на 24 часа след прилагането на варфарин. Въпреки това пиковият антикоагулантният ефект може да се забави от 72 до 96 часа. Продължителността на действието на една доза рацемичен варфарин е 2 до 5 дни. Ефектите от кумадин могат да станат по -изразени като ефекти от дневните дози за поддържане. Това е в съответствие с полуживота на засегнатите фактори на съсирването на витамин kDependent и антикоагулационните протеини: Фактор II - 60 часа VII - 4 до 6 часа IX - 24 часа x - 48 до 72 часа и протеини С и S съответно са приблизително 8 часа и 30 часа.

Фармакокинетика

Кумадин is a racemic mixture of the R - и S -Анантиомери на варфарин. The S -Анантиомер проявява 2 до 5 пъти повече антикоагулантна активност от R-енантиомера при хората, но като цяло има по-бърз клирънс.

Абсорбция

Варфаринът по същество се абсорбира напълно след перорално приложение с пикова концентрация, която обикновено се постига в рамките на първите 4 часа.

Разпределение

Варфаринът се разпределя в сравнително малък очевиден обем на разпределение от около 0,14 L/kg. Фаза на разпределение с продължителност от 6 до 12 часа се различава след бързо интравенозно или перорално приложение на воден разтвор. Приблизително 99% от лекарството е свързано с плазмени протеини.

Метаболизъм

Елиминирането на варфарин е почти изцяло чрез метаболизъм. Варфаринът е стереоселективно метаболизиран от чернодробни цитохром Р-450 (CYP450) микросомални ензими до неактивни хидроксилирани метаболити (преобладаващ път) и чрез редуктази до намалени метаболити (алкохол на варфарин) с минимална антикоагулантна активност. Идентифицираните метаболити на варфарин включват дехидроуарфарин два диастереоизомер алкохоли и 4'- 6- 7- 8- и 10-хидроксиварфарин. Изозимите на CYP450, участващи в метаболизма на варфарина, включват CYP2C9 2C19 2C8 2C18 1A2 и 3A4. CYP2C9 Полиморфният ензим вероятно е основната форма на човешкия черен дроб 450, която модулира напразно Антикоагулантна активност на варфарин. Пациентите с един или повече варианти на алелите CYP2C9 имат намален клирънс S-Warfarin [виж Фармакогеномика ].

Екскреция

Терминалният полуживот на варфарин след една доза е приблизително 1 седмица; Въпреки това, ефективният полуживот варира от 20 до 60 часа със средна стойност около 40 часа. Разчистването на R-Warfarin обикновено е половината от това на S-Warfarin, тъй като обемите на разпределение са подобни, че полуживотът на Rwarfarin е по-дълъг от този на S-Warfarin. Полуживът на R-Warfarin варира от 37 до 89 часа, докато този на S-Warfarin варира от 21 до 43 часа. Проучвания с радиомаркирано лекарство показват, че до 92% от дозата на орално прилагане се възстановяват в урина. Много малко варфарин е отделен непроменен в урината. Екскрецията на урината е под формата на метаболити.

Гериатрични пациенти

Пациентите на 60 или повече години изглежда показват по -голям от очаквания INR отговор на антикоагулантните ефекти на варфарин. Причината за повишената чувствителност към антикоагулантните ефекти на варфарин в тази възрастова група не е известна, но може да се дължи на комбинация от фармакокинетични и фармакодинамични фактори. Ограничената информация предполага, че няма разлика в разрешаването на S-Warfarin; Въпреки това може да има леко намаляване на клирънса на R-Warfarin при възрастни хора в сравнение с младите. Следователно, тъй като възрастта на пациента се увеличава, обикновено се изисква по -ниска доза варфарин, за да се получи терапевтично ниво на антикоагулация [виж Доза и приложение ].

Азиатски пациенти

Азиатските пациенти могат да изискват по -ниски дози за иницииране и поддържане на варфарин. Неконтролирано проучване на 151 китайски амбулаторни пациенти, стабилизирани на варфарин за различни индикации, отчита средно ежедневно изискване за варфарин от 3,3 ± 1,4 mg за постигане на INR от 2 до 2,5. Възрастта на пациента беше най -важният фактор за изискването за варфарин при тези пациенти с прогресивно по -ниско изискване за варфарин с увеличаване на възрастта.

Фармакогеномика

CYP2C9 And Vkorc1 Polymorphisms

S-енантиомерът на варфарин се метаболизира главно до 7-хидроксиварфарин чрез CYP2C9 полиморфен ензим. Вариантите алели CYP2C9*2 и CYP2C9*3 водят до намаляване in vitro CYP2C9 enzymatic 7-hydroxylation of S-warfarin. The frequencies of these alleles in Caucasians are approximately 11% и 7% for CYP2C9*2 и CYP2C9*3 respectively.

Други алели на CYP2C9, свързани с намалена ензимна активност, се срещат при по -ниски честоти, включително *5 *6 и *11 алела в популациите на африканското потекло и *5 *9 и *11 алела при кавказците.

Варфаринът намалява регенерацията на витамин К от епоксид на витамин К в цикъла на витамин К чрез инхибиране на мултипротеинов ензимен комплекс VKOR A. Някои единични нуклеотидни полиморфизми в гена VKORC1 (например .1639G> A) са свързани с променливи изисквания за доза на варфарин.

Vkorc1 и CYP2C9 gene variants generally explain the largest proportion of known variability in warfarin dose requirements.

CYP2C9 и Vkorc1 genotype information when available can assist in selection of the initial dose of warfarin [see Доза и приложение ].

Клинични изследвания

Предсърдно мъждене

В пет проспективни рандомизирани контролирани клинични проучвания, включващи 3711 пациенти с нехевматичен АФ варфарин, значително намалява риска от системна тромбоемболия, включително инсулт (виж таблица 4). Намаляването на риска варира от 60% до 86% във всички, с изключение на едно изпитване (CAFA: 45%), което беше спряно рано поради публикувани положителни резултати от две от тези изпитвания. Честотата на голямото кървене в тези изпитвания варира от 0,6% до 2,7% (виж таблица 4).

Таблица 4: Клинични проучвания на варфарин при пациенти с нехевматични АФ * *

Изпитванията при пациенти както с ПМ, така и с митрална стеноза предполагат полза от антикоагулацията с кумадин [виж Доза и приложение ].

Механични и биопротетични сърдечни клапани

В проспективно рандомизирано изследване с положително контролиране на отворен етикет при 254 пациенти с механични протезни сърдечни клапани, интервалът без тромбоемболици е значително по-голям при пациенти, лекувани само с варфарин в сравнение с дипиридамол/лекувани с аспирин пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (Р пациенти (р <0.005) и pentoxifylline/aspirin-treated patients (p <0.05). The results of this study are presented in Table 5.

Таблица 5: Проспективно рандомизирано клинично изследване на варфарин с отворен етикет на отворен етикет при пациенти с механични протезни сърдечни клапани

В проспективно клинично проучване с отворен етикет в сравнение с умерените (INR 2.65) спрямо високата интензивност (INR 9.0) варфаринови терапии при 258 пациенти с механични протезни сърдечни клапани тромбоемболизъм се наблюдава с подобна честота в двете групи (4.0 и 3,7 събития на 100 години на пациента). Основното кървене е по -често в групата с висока интензивност. Резултатите от това проучване са представени в таблица 6.

Таблица 6: Проспективно клинично проучване на варфарин при пациенти при пациенти с механични протезни сърдечни клапани

In a randomized trial in 210 patients comparing two intensities of warfarin therapy (INR 2.0-2.25 vs. INR 2.5-4.0) for a three-month period following tissue heart valve replacement thromboembolism occurred with similar frequency in the two groups (major embolic events 2.0% vs. 1.9% respectively and minor embolic events 10.8% vs. 10.2% respectively). Основните кръвоизливи са възникнали при 4,6% от пациентите в групата с по -висока интензивност в сравнение с нулата в INR групата с по -ниска интензивност.

Миокарден инфаркт

WARIS (изследването за повторно инфаркт на варфарин) е двойно-сляпо рандомизирано проучване на 1214 пациенти от 2 до 4 седмици след инфаркт, лекуван с варфарин до целеви INR от 2,8 до 4,8. Основната крайна точка беше състав на общата смъртност и повтарящ се инфаркт. Оценява се вторична крайна точка на мозъчно -съдовите събития. Средното проследяване на пациентите е 37 месеца. Резултатите за всяка крайна точка отделно, включително анализ на съдовата смърт, са дадени в таблица 7.

Таблица 7: Waris. Анализът на крайната точка е от отделни събития

WARIS II (изследването за повторно инфаркт на аспирин на варфарин) е рандомизирано проучване на отворен етикет на 3630 пациенти, хоспитализирани за остър миокарден инфаркт, лекуван с варфарин, до целеви INR 2.8 до 4.2 аспирин 160 mg на ден или варфарин до целево INR 2.0 до 2.5 плюс аспирин 75 mg на ден преди изхвърлянето на болнично изхвърляне. Основната крайна точка беше състав на смъртта на смъртта или тромбоемболичен инсулт. Средната продължителност на наблюдението е приблизително 4 години. Резултатите за Waris II са дадени в таблица 8.

Таблица 8: Waris II. Разпределение на събитията според лечебната група

Имаше приблизително четири пъти повече големи епизоди на кървене в двете групи, получаващи варфарин, отколкото в групата, получаващи само аспирин. Основните епизоди на кървене не са по -чести сред пациентите, получаващи аспирин плюс варфарин, отколкото сред тези, които получават само варфарин, но честотата на незначителни епизоди на кървене е по -висока в групата на комбинираната терапия.

Информация за пациента за кумадин

Кумадин ^®
(Cou-ma-din)
(Варфарин натрий)

Колко гинко билоба на ден

Коя е най -важната информация, която трябва да знам за Coumadin?

Кумадин can cause bleeding which can be serious и sometimes lead to death. This is because Кумадин is a blood thinner medicine that lowers the chance of Кръвни съсиреци forming in your body.

• Може да имате по -висок риск от кървене, ако вземете кумадин и:
  • са на 65 години или по -възрастни
  • имат анамнеза за стомаха или чревно кървене
  • имат високо кръвно налягане (хипертония)
  • имат история на инсулт или мини удар (преходна исхемична атака или TIA)
  • имат сериозни сърдечни заболявания
  • имат ниска кръвна картина или рак
  • са имали травма като злополука или операция
  • имат проблеми с бъбреците
  • Вземете други лекарства, които увеличават риска от кървене, включително:
    • лекарство, което съдържа хепарин
    • Други лекарства за предотвратяване или лечение на кръвни съсиреци
    • нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
  • Вземете варфарин натрий за дълго време. Варфарин натрий е активната съставка в кумадин.

Кажете на вашия доставчик на здравни грижи, ако приемате някое от тези лекарства. Попитайте вашия доставчик на здравни услуги, ако не сте сигурни дали вашето лекарство е изброено по -горе.

Много други лекарства могат да взаимодействат с кумадин и да повлияят на дозата, от която се нуждаете, или да увеличат страничните ефекти на кумадин. Не сменяйте и не спирайте нито едно от лекарствата си или стартирайте нови лекарства, преди да говорите с вашия доставчик на здравни грижи.

Не приемайте други лекарства, които съдържат варфарин натрий, докато приемате кумадин.

• Вземете редовния си кръвен тест, за да проверите за вашия отговор на Coumadin. Този кръвен тест се нарича INR тест. Тестът на INR проверява, за да види колко бързо кръвните ви съсиреци. Вашият доставчик на здравни услуги ще реши кои номера на INR са най -подходящи за вас. Вашата доза Coumadin ще бъде коригирана, за да запазите INR в целевия диапазон за вас.
• Обадете се на вашия доставчик на здравни услуги веднага, ако получите някое от следните признаци или симптоми на проблеми с кървенето:
  • Оток на болка или дискомфорт
  • главоболие замаяност или слабост
  • необичайни синини (синини, които се развиват без известна причина или растат по размер)
  • кръвокостани от носа
  • кървящи венци
  • Кървенето от порязвания отнема много време, за да спрете
  • менструално кървене или вагинално кървене, което е по -тежко от нормалното
  • розова или кафява урина
  • Червени или черни изпражнения
  • кашлица на кръв
  • повръщане blood or material that looks like coffee grounds
• Някои храни и напитки могат да взаимодействат с кумадин и да повлияят на вашето лечение и доза.
  • Яжте нормална балансирана диета. Говорете с вашия доставчик на здравни грижи, преди да направите промени в диетата. Не яжте големи количества листни зелени зеленчуци. Листните зелени зеленчуци съдържат витамин К. Някои растителни масла също съдържат големи количества витамин К. Твърде много витамин К може да намали ефекта на кумадин.
• Винаги казвайте на всичките си доставчици на здравни услуги, че приемате Coumadin.
• Носете или носете информация, която приемате Coumadin.

Вижте какви са възможните странични ефекти на Кумадин? За повече информация относно страничните ефекти.

Какво е Кумадин?

Кумадин is prescription medicine used to treat Кръвни съсиреци и to lower the chance of Кръвни съсиреци forming in your body. Blood clots can cause a stroke heart attack or other serious conditions if they form in the legs or lungs.

Кой не трябва да приема Кумадин?

Не приемайте кумадин, ако:

• Рискът ви от проблеми с кървенето е по -висок от възможната полза от лечението. Вашият доставчик на здравни услуги ще реши дали Coumadin е подходящ за вас.
• Вие сте бременна, освен ако нямате механичен сърдечен клапан. Кумадин may cause birth defects miscarriage or death of your unborn baby.
• Вие сте алергични към варфарин или някоя от другите съставки в Кумадин. Вижте края на тази листовка за пълна лиза на съставки в Кумадин.

Преди да вземете Кумадин

Кажете на вашия доставчик на здравни грижи за всички ваши медицински състояния, включително ако вие:

• имат проблеми с кървенето
• падат често
• имат чернодробни проблеми
• имат проблеми с бъбреците or are undergoing dialysis
• Имайте високо кръвно налягане
• имат сърдечен проблем, наречен застойна сърдечна недостатъчност
• имат диабет
• Планирайте да имате някаква операция или стоматологична процедура
• имат други медицински състояния
• са бременни или планират да забременеят. Вижте кой не трябва да приема Кумадин?
  Вашият доставчик на здравни услуги ще направи тест за бременност, преди да започнете лечение с Coumadin. Женските, които могат да забременеят, трябва да използват ефективен контрол на раждаемостта по време на лечението и поне 1 месец след последната доза кумадин.
• са кърмещи. Вие и вашият доставчик на здравни грижи трябва да решите дали ще вземете кумадин и кърмите. Проверете бебето си за синини или кървене, ако приемате кумадин и кърмите.

Кажете на всичките си доставчици на здравни услуги и зъболекари, че приемате Кумадин. Те трябва да говорят с доставчика на здравни грижи, който предписа Coumadin за вас, преди да имате всеки хирургия или стоматологична процедура. Вашият кумадин може да се наложи да бъде спрян за кратко време или може да ви е необходима дозата.

Кажете на вашия доставчик на здравни грижи за всички лекарства, които приемате включително лекарства с рецепта и прекомерно текущи витамини и билкови добавки. Някои от другите ви лекарства могат да повлияят на начина, по който работи Кумадин. Някои лекарства могат да увеличат риска от кървене. Виж Коя е най -важната информация, която трябва да знам за Coumadin?

Как трябва да взема Кумадин?

• Вземете Кумадин точно както е предписано. Вашият доставчик на здравни услуги ще коригира дозата ви от време на време в зависимост от отговора ви на Coumadin.
• Трябва да имате редовен кръв и да го направите с вашия доставчик на здравни услуги, за да наблюдавате състоянието си.
• Ако пропуснете доза Coumadin, обадете се на вашия доставчик на здравни грижи. Вземете дозата възможно най -скоро в същия ден. Не Вземете двойна доза кумадин на следващия ден, за да компенсирате пропусната доза.
• Обадете се на вашия доставчик на здравни услуги веднага, ако вие:
  • Вземете твърде много кумадин
  • са болни от диария инфекция или имат треска
  • Падайте или се наранявайте, особено ако ударите главата си. Вашият доставчик на здравни услуги може да се наложи да ви провери.

Какво трябва да избягвам, докато приемам Кумадин?

• Не do всеки activity or sport that may cause a serious injury.

Какви са възможните странични ефекти на Кумадин?

Кумадин may cause serious side effects including:

• Виж Коя е най -важната информация, която трябва да знам за Coumadin?
• Смъртта на кожната тъкан (кожната некрос е или гангрена). Това може да се случи скоро след започване на Кумадин. Това се случва, защото кръвните съсиреци се образуват и блокират притока на кръв към област на тялото ви. Обадете се на вашия доставчик на здравни услуги веднага, ако имате промяна в цвета на болката или температурата на всяка област на тялото ви. Може да се нуждаете от медицинска помощ веднага, за да предотвратите смърт или загуба (ампутация) на засегнатото ви част на тялото.
• Проблеми с бъбреците. Увреждането на бъбреците може да се случи при хора, които приемат Кумадин. Кажете на вашия доставчик на здравни услуги веднага, ако развиете кръв във вашата урина. Вашият доставчик на здравни грижи може да прави тестове по -често по време на лечението с Coumadin, за да проверите за кървене, ако вече имате проблеми с бъбреците.
• Синдром на лилави пръсти. Обадете се на вашия доставчик на здравеопазване веднага, ако имате болка в пръстите на краката и те изглеждат лилаво на цвят или тъмни на цвят.

Това не са всички странични ефекти на Кумадин. За повече информация попитайте вашия доставчик на здравни грижи или фармацевт. Обадете се на Вашия лекар за медицински съвети относно страничните ефекти. Можете да отчитате странични ефекти на FDA на 1..800-FDA-1088.

Как трябва да съхранявам Кумадин?

• Съхранявайте кумадин при 59 ° F до 86 ° F (15 ° C до 30 ° C).
• Дръжте Кумадин в плътно затворен контейнер
• Дръжте Кумадин от светлината и влагата.
• Следвайте вашия доставчик на здравни грижи или фармацевт инструкции за правилния начин да изхвърлите остарял или неизползван кумадин.
• Жени who are pregnant should not hиle crushed or broken Кумадин tablets.

Дръжте Кумадин и всички лекарства извън обсега на децата.

Обща информация за безопасното и ефективно използване на кумадин.

Лекарствата понякога се предписват за цели, различни от тези, изброени в ръководство за лекарства. Не използвайте Coumadin за условие, за което не е предписано. Не давайте кумадин на други хора, дори ако те имат същите симптоми, които имате. Може да им навреди.

Можете да поискате от вашия доставчик на здравни грижи или фармацевт за информация за кумадин, който е написан за здравни специалисти.

Какви са съставките в таблетките Coumadin?

Активна съставка: варфарин натрий

Неактивни съставки: Лактозна нишесте и магнезиев стеарат в допълнение:

1 mg: Г

2 mg: Fd Fd

2,5 mg: Г Fd

3 mg: Fd Fd Fd

4 mg: Fd

5 mg: Fd

6 mg: Fd и Fd

7,5 mg: Г Fd

Това ръководство за лекарства е одобрено от американската администрация по храните и лекарствата.