Иренка

Предупреждение

Самоубийствени мисли и поведение

Антидепресантите повишават риска от самоубийствени мисли и поведение при юноши и млади възрастни при краткосрочни проучвания. Тези проучвания не показват увеличаване на риска от самоубийствени мисли и поведение с употребата на антидепресанти при пациенти над 24 години; Наблюдава се намаляване на риска с употребата на антидепресанти при пациенти на възраст 65 и повече години [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

При пациенти от всички възрасти, които са стартирани на антидепресантната терапия следи отблизо за влошаване и поява на самоубийствени мисли и поведение. Съветвайте семействата и полагащите грижи за необходимостта от внимателно наблюдение и комуникация с предписващия лекар [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Описание за Irenka

Irenka ™ (Duloxetine с забавено освобождаване капсули USP) е селективен серотонин и норепинефрин Обръщане инхибитор (SSNRI) за перорално приложение. Химическото му обозначение е ()-( S )- N -Метил-γ- (1- нафтилокси) -2-тиофенепропиламин хидрохлорид. Емпиричната формула е c ₁₈ H ₁₉ NOS.HCL, който съответства на молекулно тегло 333,88. Структурната формула е:

Дулоксетин хидрохлоридът е прах от бял до крем, който е разтворим в метанол.

Всяка капсула съдържа ентерично покрити мини таблетки, състоящи се от дулоксетин хидрохлорид, еквивалентен на 40 от дулоксетин. Тези мини таблетки, покрити с ентерично покритие, са проектирани да предотвратяват разграждането на лекарството в киселата среда на стомаха. Inactive ingredients include ammonia solution black iron oxide croscarmellose sodium gelatin hypromellose hypromellose phthalate lactose monohydrate magnesium stearate polysorbate 80 potassium hydroxide pregelatinized starch propylene glycol shellac talc titanium dioxide and triethyl citrate.

Използване за Иренка

Irenka ™ е показан за лечение на:

• Основно депресивно разстройство [виж Клинични изследвания ]
• Генерализирано тревожно разстройство [виж Клинични изследвания ]
• Диабетна периферна невропатия [виж Клинични изследвания ]
• Хронична мускулно -скелетна болка [виж Клинични изследвания ]

Дозировка за Иренка

Поглъщайте Иренка цял. Не дъвчете и не смажете. Не отваряйте капсулата и поръсете съдържанието му върху храна или смесете с течности. Всичко това може да повлияе на ентеричното покритие. Иренка може да се даде без оглед на храненето. Ако се пропусне доза Иранка, направете пропусната доза веднага щом се помни. Ако е почти време за следващата доза, пропуснете пропусната доза и вземете следващата доза в редовното време. Не приемайте две дози Иренка едновременно.

Доза за лечение на голямо депресивно разстройство

Администрирайте дулоксетин при обща доза от 40 mg/ден (даден като 20 mg два пъти дневно) до 60 mg/ден (като се дава веднъж дневно или като 30 mg два пъти дневно). За някои пациенти може да е желателно да започнете с 30 mg веднъж дневно в продължение на 1 седмица, за да се позволи на пациентите да се приспособяват към лекарствата, преди да се увеличат до 60 mg веднъж дневно. Докато е показана, че дозата от 120 mg/ден е ефективна, няма доказателства, че дози по -големи от 60 mg/ден предоставят всякакви допълнителни ползи. Безопасността на дозите над 120 mg/ден не е адекватно оценена. Периодично се преоценява, за да определи необходимостта от поддържащо лечение и подходящата доза за такова лечение [виж Клинични изследвания ].

Доза за лечение на генерализирано тревожно разстройство

Възрастни

За повечето пациенти инициират дулоксетин 60 mg веднъж дневно. За някои пациенти може да е желателно да започнете с 30 mg веднъж дневно в продължение на 1 седмица, за да се позволи на пациентите да се приспособяват към лекарствата, преди да се увеличат до 60 mg веднъж дневно. Докато беше показано, че 120 mg веднъж дневна доза е ефективна, няма доказателства, че дози по -големи от 60 mg/ден предоставят допълнителна полза. Независимо от това, ако се вземе решение за увеличаване на дозата над 60 mg, след като дневно увеличи дозата на стъпки от 30 mg веднъж дневно. Безопасността на дозите над 120 mg веднъж дневно не е оценена адекватно. Периодично се преоценява, за да определи продължаващата нужда от поддържащо лечение и подходящата доза за такова лечение [виж Клинични изследвания ].

Възрастни

Инициирайте дулоксетин в доза 30 mg веднъж дневно в продължение на 2 седмици, преди да се обмисли увеличение до целевата доза от 60 mg. След това пациентите могат да се възползват от дози над 60 mg веднъж дневно. Ако бъде взето решение за увеличаване на дозата над 60 mg, след като дневна се увеличи дозата на стъпки от 30 mg веднъж дневно.

Максималната изследвана доза е 120 mg на ден. Безопасността на дозите над 120 mg веднъж дневно не е оценена адекватно [виж Клинични изследвания ].

Деца и юноши (на възраст от 7 до 17 години)

Инициирайте дулоксетин в доза от 30 mg веднъж дневно в продължение на 2 седмици, преди да обмислите увеличение до 60 mg. Препоръчителният диапазон на дозата е от 30 до 60 mg веднъж дневно. Някои пациенти могат да се възползват от дози над 60 mg веднъж дневно. Ако бъде взето решение за увеличаване на дозата над 60 mg, след като дневна се увеличи дозата на стъпки от 30 mg веднъж дневно. Максималната изследвана доза е 120 mg на ден. Безопасността на дозите над 120 mg веднъж дневно не е оценена [виж Клинични изследвания ].

Доза за лечение на диабетна периферна невропатична болка

Администрирайте дулоксетин 60 mg веднъж дневно. Няма доказателства, че дозите по -високи от 60 mg дават допълнителна значителна полза и по -високата доза очевидно е по -малко поносима [виж Клинични изследвания ]. For patients for whom tolerability is a concern a lower starting dose may be considered.

Тъй като диабетът често се усложнява от бъбречно заболяване, помислете за по -ниска начална доза и постепенно увеличаване на дозата за пациенти с бъбречно увреждане [виж Дозиране в специални популации Използване в конкретни популации и Клинична фармакология ].

Доза за лечение на хронична мускулно -скелетна болка

Администрирайте дулоксетин 60 mg веднъж дневно. Започнете лечението на 30 mg за една седмица, за да позволите на пациентите да се приспособяват към лекарствата, преди да се увеличат до 60 mg веднъж дневно. Няма доказателства, че по -високите дози дават допълнителна полза дори при пациенти, които не реагират на 60 mg доза, а по -високите дози са свързани с по -висока степен на нежелани реакции [виж Клинични изследвания ].

Дозиране в специални популации

Чернодробно увреждане

Избягвайте употребата при пациенти с хронично чернодробно заболяване или цироза [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Използване в конкретни популации ].

Тежко бъбречно увреждане

Избягвайте употребата при пациенти с тежко бъбречно увреждане GFR <30 mL/min [see ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Използване в конкретни популации ].

Прекратяване на Иренка

Нежеланите реакции след прекратяване на Иренка след рязко или конусово прекратяване включват: замаяност главоболие гадене диария Парестезия Раздразност повръщане на безсъние Хиперхидроза и умора. Препоръчва се постепенно намаляване на дозата, а не рязко прекратяване, когато е възможно [вижте ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Превключване на пациент към или от моноаминооксидазен инхибитор (MAOI), предназначен за лечение на психиатрични разстройства

Най -малко 14 дни трябва да изтекат между прекратяването на маои, предназначен да лекува психиатрични разстройства и започване на терапия с Иренка. И обратно, трябва да бъдат разрешени най -малко 5 дни след спиране на Иренка, преди да започне маой, предназначен да лекува психиатрични разстройства [виж Противопоказания ].

Използване на Иренка с други маои като линезолид или метиленово синьо

Не стартирайте Иренка при пациент, който се лекува с линезолидно или интравенозно метиленово синьо, тъй като има повишен риск от синдром на серотонин. При пациент, който изисква по -спешно лечение на психиатрично състояние, трябва да се вземат предвид други интервенции, включително хоспитализация [виж Противопоказания ].

В някои случаи пациент, който вече получава терапия на Иренка, може да изисква спешно лечение с линезолидно или интравенозно метиленово синьо. Ако не са налични приемливи алтернативи на лечението с линезолидна или интравенозно метиленово синьо и потенциалните ползи от линезолидното или интравенозно метиленово синьо лечение се преценяват, че надвишават рисковете от синдрома на серотонин при определено пациент Иренка трябва да се спре незабавно и линезолид или интравенозно метиленово синьо. Пациентът трябва да се наблюдава за симптоми на синдром на серотонин в продължение на 5 дни или до 24 часа след последната доза линезолидно или интравенозно метиленово синьо, което от двете е на първо място. Терапията с Иренка може да бъде възобновена 24 часа след последната доза линезолид или интравенозно метиленово синьо [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Рискът от прилагане на метиленово синьо по неинтравозни маршрути (като орални таблетки или чрез локална инжекция) или в интравенозни дози, много по-ниски от 1 mg/kg с иренка, е неясен. Въпреки това клиницистът трябва да е наясно с възможността за възникващи симптоми на синдром на серотонин с такава употреба [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Колко се доставя

Дозирани форми и силни страни

Irenka се предлага като капсули със забавено освобождаване:

40 mg

Размер „2“ капсули с бяла капачка и бяло тяло, отпечатани с „LU“ на капачка и „H25“ с черно мастило върху тяло, съдържащо осем бели до бели мини таблетки.

Съхранение и обработка

Иренка се предлага като капсули със забавено освобождаване в следния цвят на силата и презентация:

Съхранявайте при 25 ° C (77 ° F); Екскурзии, разрешени на 15 ° до 30 ° C (59 ° до 86 ° F) [виж стайна температура, контролирана от USP].

Произведено за: Lupine Limited Goa 403722 Индия. Ревизиран: юни 2015 г.

Странични ефекти for Иренка

Следните сериозни нежелани реакции са описани по -долу и на други места в етикетирането:

• Самоубийствени мисли и поведение при детски юноши и млади възрастни [виж Предупреждение за кутия и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Хепатотоксичност [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Ортостатичната хипотония пада и синкоп [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Синдром на Серотон [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Ненормално кървене [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Тежки кожни реакции [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Прекратяване на лечението с Иренка [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Активиране на мания/хипомания [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Глаукома за затваряне на ъгъл [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Припадъци [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Ефект върху кръвното налягане [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Клинично важни лекарствени взаимодействия [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]
• Хипонатриемия [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ
• Колебание и задържане на урина [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]

Източници на данни за клинични изпитвания

Тъй като клиничните изпитвания се провеждат при широко различни състояния, нежелани реакционни проценти, наблюдавани при клиничните изпитвания на лекарство, не могат да бъдат пряко сравнени със проценти в клиничните изпитвания на друго лекарство и може да не отразяват процентите, наблюдавани на практика.

Заявените честоти на нежеланите реакции представляват съотношението на индивидите, които са изпитали поне веднъж нежелана реакция на лечението, на изброения тип. Реакцията се счита за възникнала лечение, ако се случи за първи път или се влошава, докато получава терапия след оценка на изходното ниво. Реакциите, отчетени по време на проучванията, не са непременно причинени от терапията и честотите не отразяват впечатлението на изследователи (оценка) на причинно -следствената връзка.

Възрастни

Описаните по-долу данни отразяват експозицията на дулоксетин в плацебо-контролирани изпитвания за MDD (n = 3779) GAD (n = 1018) OA (n = 503) CLBP (n = 600) и DPNP (n = 906). Проученото население е на възраст от 17 до 89 години; 65,7% 60,8% 60,6% и 42,9% жени; и 81,8% 72,6% 85,3% и 74,0% кавказки за MDD GAD OA и CLBP и DPNP съответно. Повечето пациенти са получавали дози общо 60 до 120 mg на ден [виж Клинични изследвания ]. The data below do not include results of the trial examining the efficacy of duloxetine in patients ≥ 65 years old for the treatment of генерализирано тревожно разстройство; however the adverse reactions observed in this geriatric sample were generally similar to adverse reactions in the overall adult population.

Деца и юноши

Описаните по-долу данни отразяват експозицията на дулоксетин в педиатрични 10-седмични плацебо-контролирани изпитвания за MDD (n = 341) и GAD (n = 135). Проученото население (n = 476) е на възраст от 7 до 17 години с 42,4% деца на възраст от 7 до 11 години на възраст 50,6% жени и 68,6% бели. Пациентите получават 30 до 120 mg на ден по време на плацебо-контролирани проучвания за остра лечение. Допълнителни данни идват от общите общо 822 педиатрични пациенти (на възраст от 7 до 17 години) с 41,7% деца на възраст от 7 до 11 години и 51,8% жени, изложени на дулоксетин при клинични изпитвания на MDD и GAD до 36 седмици, в които повечето пациенти получават 30 до 120 mg на ден.

Нежелани реакции, отчетени като причини за прекратяване на лечението при възрастни плацебо-контролирани изпитвания

Основно депресивно разстройство

Приблизително 8,4% (319/3779) от пациентите, които са получили дулоксетин в плацебо-контролирани проучвания за преустановено от MDD лечение поради нежелана реакция в сравнение с 4,6% (117/2536) от пациентите, получаващи плацебо. Гаденето (дулоксетин 1,1% плацебо 0,4%) е единствената често срещана нежелана реакция, отчетена като причина за прекратяване и се счита за свързана с лекарството (т.е. прекратяване на възникването на поне 1% от пациентите, лекувани с дулоксетин и при честота на поне два пъти по-малко от плацебо).

Генерализирано тревожно разстройство

Приблизително 13,7% (139/1018) от пациентите, които са получили дулоксетин в плацебо-контролирани изпитвания за преустановено от GAD лечение поради нежелана реакция в сравнение с 5,0% (38/767) за плацебо.

Общите нежелани реакции, отчетени като причина за прекратяване и се считат за свързани с лекарството (както е дефинирано по-горе), включват гадене (дулоксетин 3,3% плацебо 0,4%) и замаяност (дулоксетин 1,3% плацебо 0,4%).

Диабетна периферна невропатична болка

Приблизително 12,9% (117/906) от пациентите, които са получили дулоксетин в плацебо-контролирани проучвания за DPNP прекратени лечение поради нежелана реакция в сравнение с 5,1% (23/448) за плацебо. Честите нежелани реакции, отчетени като причина за прекратяване на прекратяването и се считат за свързани с лекарството (както е дефинирано по-горе), включват гадене (дулоксетин 3,5% плацебо 0,7%) замаяност (дулоксетин 1,2% плацебо 0,4%) и сънливост (дулоксетин 1,1% плацебо 0,0%).

Хронична болка поради остеоартрит

Приблизително 15,7% (79/503) от пациентите, които са получили дулоксетин в 13-седмични плацебо-контролирани изпитвания за хронична болка поради преустановено от ОА лечение поради нежелана реакция в сравнение със 7,3% (37/508) за плацебо. Общите нежелани реакции, отчетени като причина за прекратяване и се считат за свързани с лекарството (както е дефинирано по-горе), включват гадене (дулоксетин 2.2% плацебо 1,0%).

Хронична болка в долната част на гърба

Приблизително 16,5% (99/600) от пациентите, които са получили дулоксетин в 13-седмични плацебо-контролирани изпитвания за CLBP преустановено лечение поради нежелана реакция в сравнение с 6,3% (28/441) за плацебо. Общите нежелани реакции, отчетени като причина за прекратяване и се считат за наркотици (както е дефинирано по -горе), включват гадене (дулоксетин 3,0% плацебо 0,7%) и сънливост (дулоксетин 1,0% плацебо 0,0%).

Най -често срещаните нежелани реакции на възрастни

Събрани изпитания за всички одобрени показания

Най -често наблюдаваните нежелани реакции при пациенти, третирани с дулоксетин (честота на най -малко 5% и поне два пъти по -голяма честота при пациенти с плацебо) са запек от гадене в сухота в устата намалява апетита и хиперхидрозата.

Диабетна периферна невропатична болка

Най -често наблюдаваните нежелани реакции при пациенти, третирани с дулоксетин (както е дефинирано по -горе), са гадене сънливостта намалена хиперхидроза на апетита и сухота в устата.

Хронична болка поради остеоартрит

Най-често наблюдаваните нежелани реакции при пациенти, лекувани с дулоксетин (както е дефинирано по-горе), са запек с умора на гадене за запек в сухота в устата, безсъние и замаяност.

Хронична болка в долната част на гърба

Най-често наблюдаваните нежелани реакции при пациенти, лекувани с дулоксетин (както е дефинирано по-горе), са замаяност и умора на гадене в сухота в устата.

Нежелани реакции, възникващи при честота от 5% или повече сред пациентите, лекувани с дулоксетин при възрастни плацебо-контролирани изпитвания

Таблица 2 дава честотата на нежеланите реакции на лечението в плацебо-контролирани изпитвания за одобрени индикации, които са настъпили при 5% или повече от пациентите, лекувани с дулоксетин и с честота, по-голяма от плацебо.

Таблица 2: Нежелани реакции на лечението и лечението: Честота от 5% или повече и по-голяма от плацебо в плацебо-контролирани изпитвания на одобрени индикации*

Нежелана реакцияs Occurring At An Incidence Of 2% Or More Among Дулоксетин-Treated Patients In Adult Плацебо-Controlled Trials

Събрани изпитания за MDD и GAD

Таблица 3 дава честотата на възникващите нежелани реакции на лечението в MDD и GAD плацебоконтролирани изпитвания за одобрени индикации, които са настъпили при 2% или повече от пациентите, лекувани с дулоксетин и с честота, по-голяма от плацебо.

Таблица 3: Нежелани реакции на лечението и по-голяма от лечението: Честота от 2% или повече и по-голяма от плацебо в MDD и GAD плацебо-контролирани изпитвания* ^†

DPNP OA и CLBP

Таблица 4 дава честотата на възникващите нежелани събития на лечението, възникнали при 2% или повече от пациентите, лекувани с дулоксетин (определени преди закръгляне) в предходната остра фаза на DPNP OA и CLBP плацебо-контролирани изпитвания и с честота, по-голяма от плацебото.

Таблица 4: Нежелани реакции на лечението и лечението: Честота от 2% или повече и по-голяма от плацебо в DPNP OA и CLBP плацебо-контролирани изпитвания**

Ефекти върху сексуалната функция на мъжете и жените при възрастни

Промените в сексуалното желание сексуално представяне и сексуално удовлетворение често се появяват като прояви на психиатрични разстройства или диабет, но те също могат да бъдат следствие от фармакологичното лечение. Тъй като се предполага, че неблагоприятните сексуални реакции са доброволно докладвани, скалата за сексуален опит в Аризона (ASEX) валидирана мярка, предназначена за идентифициране на сексуални странични ефекти, се използва проспективно в 4 MDD плацебо-контролирани изпитвания. В тези изпитвания, както е показано в таблица 5 по -долу пациенти, лекувани с дулоксетин, изпитва значително повече сексуална дисфункция, измерена с общия резултат на ASEX, отколкото пациентите, лекувани с плацебо. Анализът на пола показа, че тази разлика е възникнала само при мъже. Мъжките, лекувани с дулоксетин, изпитват по -голяма трудност със способността да достигат до оргазъм (асекс позиция 4), отколкото мъжете, лекувани с плацебо. Женските не изпитват повече сексуална дисфункция на дулоксетин, отколкото на плацебо, измерени с общия резултат на ASEX. Отрицателните числа означават подобрение от базовото ниво на дисфункция, което обикновено се наблюдава при депресирани пациенти. Лекарите трябва рутинно да се питат за възможни сексуални странични ефекти.

Таблица 5: Средна промяна в оценките на ASEX по пол в MDD плацебо-контролирани изпитвания

Промени в жизнения знак при възрастните

При плацебо-контролирани клинични изпитвания при одобрени показания за промяна от изходното ниво на лечението с крайни точки на дулоксетин се свързва със средно увеличение на 0,23 mm Hg при систолно кръвно налягане и 0,73 mm Hg при диастолно кръвно налягане в сравнение със средното намаляване на 1,09 mm Hg систолично и 0,55 mm Hg диастолни при плацето-третиране на пациенти. Няма значима разлика в честотата на устойчивите (3 последователни посещения) повишено кръвно налягане [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Дулоксетин treatment for up to 26 weeks in placebo-controlled trials across approved indications typically caused a small increase in heart rate for change from baseline to endpoint compared to placebo of up to 1.37 beats per minute (increase of 1.20 beats per minute in duloxetine-treated patients decrease of 0.17 beats per minute in placebo-treated patients).

Лабораторни промени при възрастните

Дулоксетин treatment in placebo-controlled clinical trials across approved indications was associated with small mean increases from baseline to endpoint in ALT AST CPK alkaline phosphatase; infrequent modest transient abnormal values were observed for these analytes in duloxetine-treated patients when compared with placebo-treated patients [see ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Високият бикарбонат холестерол и анормален (висок или нисък) калий се наблюдават по -често при пациенти, лекувани с дулоксетин в сравнение с плацебо.

Промяна на електрокардиограмата при възрастни

Ефектът на дулоксетин 160 mg и 200 mg, прилаган два пъти дневно в стабилно състояние, се оценява в рандомизирано двойно заслепено двупосочно кросоувър проучване при 117 здрави жени. Не е открито удължаване на интервала на QT. Изглежда, че дулоксетинът е свързан с зависимо от концентрацията, но не клинично значимо QT скъсяване.

Други нежелани реакции, наблюдавани по време на предпродажбата и постмаркетинг клинично изпитване за оценка на дулоксетин при възрастни

След това е списък на нежеланите реакции на лечението, докладвани от пациенти, лекувани с дулоксетин в клинични изпитвания. При клинични изпитвания на всички индикации 34756 пациенти са лекувани с дулоксетин. От тези 26,9% (9337) са взели дулоксетин за поне 6 месеца и 12,4% (4317) за поне една година. Следният списък не е предназначен да включва реакции (1), които вече са изброени в предишни таблици или другаде в етикетирането (2), за които е отдалечена причината за лекарството (3), които са били толкова общи, че са неинформативни (4), които не се считат за значителни клинични последици или (5), които се появяват със скорост, равен или по -малък от плацебо.

Реакциите са категоризирани по телесна система съгласно следните дефиниции: честите нежелани реакции са тези, които се срещат при поне 1/100 пациенти; Редрените нежелани реакции са тези, които се срещат при пациенти от 1/100 до 1/1000; Редки реакции са тези, които се срещат при по -малко от 1/1000 пациенти.

Сърдечни разстройства

Чести: сърцебиене; Рядко: Инфаркт на миокарда и тахикардия.

Разстройства на ушите и лабиринта

Чести: световъртеж; Рядко: Болки в ушите и шум в ушите.

Ендокринни разстройства

Рядко: хипотиреоидизъм.

Очни нарушения

Чести: зрението замъглено; Рядко: Диплопия сухо око и зрително увреждане.

Стомашно -чревни разстройства

Чести: метеоризъм; Рядко: Дисфагия ерузия на гастрит гастро -чревния кръвоизлив халитоза и стоматит; Рядко: Стомашна язва.

Общи разстройства и условия на администрация

Чести: втрисане/строгост; Рядко: пада, чувствайки се ненормално, чувствайки се горещо и/или студено неразположение и жажда; Рядко: смущение на походката.

Инфекции и зарази

Рядко: гастроентерит и ларингит.

Разследвания

Чести: теглото увеличено тегло намалява; Рядко: Кръвният холестерол се увеличава.

Метаболизъм и разстройства на храненето

Рядко: дехидратация и хиперлипидемия; Рядко: дислипидемия.

Мускулно -скелетни и съединителни тъкани

Чести: мускулно -скелетна болка; Рядко: Мускулна стегнатост и потрепване на мускули.

Нарушения на нервната система

Чести: Дисгеус летаргия и парестезия/хипоестезия; Рядко: смущение в вниманието дискинезия myoclonus и лошо качество на сън; Рядко: Дисартрия.

Психиатрични разстройства

Чести: ненормални сънища и разстройство на съня; Рядко: Апатия бруксизъм дезориентация/объркване на състоянието на раздразнителност промени в настроението и опит за самоубийство; Рядко: завършено самоубийство.

Бъбречни и уринарни разстройства

Чести: Честота на урината; Рядко: Dysuria micturition спешност Nocturia polyuria и миризма на урина ненормални.

Репродуктивна система и нарушения на гърдите

Чести: аноргазмия/оргазъм ненормален; Рядко: Менопаузални симптоми Сексуална дисфункция и болка в тестисите; Рядко: Менструално разстройство.

Дихателни гръдни и медиастинални разстройства

Чести: прозяване на орофарингеална болка; Рядко: плътност на гърлото.

Кожни и подкожни тъканни нарушения

Чести: сърбеж; Рядко: Контакт на студена пот дерматит Еритема Повишена тенденция към натъртване на нощна пот и реакция на фоточувствителност; Рядко: Екхимоза.

Съдови нарушения

Чести: горещ флъш; Рядко: Измиване на ортостатична хипотония и периферна студ.

Нежелана реакцияs Observed In Children And Adolescent Плацебо-Controlled Clinical Trials

Профилът на нежеланата лекарствена реакция, наблюдаван при педиатрични клинични изпитвания (деца и юноши), е в съответствие с профила на неблагоприятната лекарствена реакция, наблюдаван при клинични изпитвания за възрастни. Специфичните неблагоприятни лекарствени реакции, наблюдавани при възрастни пациенти, може да се очаква да се наблюдават при педиатрични пациенти (деца и юноши) [виж Нежелана реакцияs Occurring At An Incidence Of 2% Or More Among Дулоксетин-Treated Patients In Adult Плацебо-Controlled Trials ]. The most common (≥5% и twice placebo) adverse reactions observed in pediatric clinical trials include: гадене диария намалено тегло и замаяност.

Таблица 6 осигурява честотата на възникващите нежелани реакции в лечението в MDD и GAD педиатрични плацебо-контролирани изпитвания, които се наблюдават при по-големи от 2% от пациентите, лекувани с дулоксетин и с честота, по-голяма от плацебо.

Таблица 6: Нежелани реакции на лечението и лечението: Честота от 2% или повече и по-голяма от плацебо в три 10-седмични педиатрични плацебо-контролирани изпитвания*

Други нежелани реакции, които се появяват при честота под 2%, но са били съобщени от повече пациенти, лекувани с дулоксетин, отколкото пациенти, лекувани с плацебо, и са свързани с лечение с дулоксетин: анормално Сънища (Включително кошмар) Промиване на тревожност (включително гореща флъш) Хиперхидроза ПАРЗАЦИЯ Пулсът се увеличава и тремор.

Съобщени са симптоми на прекратяване-възникващите симптоми при спиране на дулоксетин. Най -често съобщаваните симптоми след прекратяване на дулоксетин в педиатрични клинични изпитвания включват главоболие замаяност безсъние и коремна болка [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Нежелани реакции, отчетени като причини за прекратяване на лечението при възрастни плацебо-контролирани изпитвания ].

Растеж (височина и тегло)

Намален апетит и weight loss have been observed in association with the use of SSRIs и SNRIs. Pediatric patients treated with duloxetine in clinical trials experienced a 0.1kg mean decrease in weight at 10 weeks compared with a mean weight gain of approximately 0.9 kg in placebo-treated patients. The proportion of patients who experienced a clinically significant decrease in weight (≥3.5%) was greater in the duloxetine group than in the placebo group (14% и 6% respectively).

Впоследствие през 4- до 6-месечните неконтролирани периоди на удължаване пациентите, третирани с дулоксетин, средно тенденция към възстановяване до очаквания си базов процент на тегло въз основа на данните от населението от връстници, съвпадащи с възрастта и пола. В проучвания до 9 месеца педиатрични пациенти, третирани с дулоксетин, са имали увеличение на височината средно 1,7 см (увеличение на 2,2 см при деца [7 до 11 години] и 1,3 см увеличение на юношите [на възраст от 12 до 17 години]). Докато по време на тези проучвания се наблюдава увеличение на височината, се наблюдава средно намаление с 1% в перцентила на височина (намаление с 2% при деца [7 до 11 години] и увеличаване от 0,3% при подрастващите [12 до 17 години]). Теглото и височината трябва да се наблюдават редовно при деца и юноши, лекувани с Иренка.

Пощенските спонтанни доклади

Следните нежелани реакции са идентифицирани по време на след прилагане на употребата на дулоксетин. Тъй като тези реакции се отчитат доброволно от популация с несигурен размер, не винаги е възможно надеждно да се оцени тяхната честота или да се установи причинно -следствена връзка с експозицията на лекарства.

Нежелани реакции, отчетени след въвеждането на пазара, които са били временно свързани с терапията с дулоксетин и не са споменати другаде при етикетирането, включват: Анафилактична реакция агресия и гняв (особено в началото на лечението или след прекратяване на лечението) ангионевротична оток ъгъл на затваряне глаукома Екстрапирамидално разстройство Галакторея гинекологично кървене халюцинации Хипергликемия Хиперпролактинемия Хипертензивна хипертонична криза мускулна спазма обрив синдром на синдром на синдром при лечение Суправентрикуларен аритмия в умнито (при лечение Дискретинуация).

Лекарствени взаимодействия for Иренка

Както CYP1A2, така и CYP2D6 са отговорни за метаболизма на дулоксетин.

Инхибитори на CYP1A2

When duloxetine 60 mg was co-administered with fluvoxamine 100 mg a potent CYP1A2 inhibitor to male subjects (n=14) duloxetine AUC was increased approximately 6-fold the Cmax was increased about 2.5-fold and duloxetine t _½ е увеличен приблизително 3 пъти. Други лекарства, които инхибират метаболизма на CYP1A2, включват циметидин и хинолон антимикробили като ципрофлоксацин и еноксацин [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Инхибитори на CYP2D6

Едновременната употреба на дулоксетин (40 mg веднъж дневно) с пароксетин (20 mg веднъж дневно) повишава концентрацията на дулоксетин AUC с около 60% и по -големи степени на инхибиране се очаква с по -високи дози пароксетин. Подобни ефекти биха се очаквали при други мощни CYP2D6 инхибитори (напр. Флунидин хинидин) [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Двойно инхибиране на CYP1A2 и CYP2D6

Съпътстващо приложение на дулоксетин 40 mg два пъти дневно с флувоксамин 100 mg мощен инхибитор на CYP1A2 към лоши метаболизатор на CYP2D6 (n = 14) води до 6-кратно увеличение на дулоксетин AUC и CMAX

Лекарства, които пречат на хемостазата (напр. НСПВС аспирин и варфарин)

Освобождаването на серотонин от тромбоцитите играе важна роля в хемостазата. Епидемиологичните проучвания на конструкцията на контрола и кохортата, които демонстрират връзка между употребата на психотропни лекарства, които пречат на обратното захващане на серотонин и появата на горен стомашно-чревния кървене също показват, че едновременното използване на NSAID или аспирин може да засили този риск от кървене. Съобщава се за променени антикоагулантни ефекти, включително повишено кървене, когато SSRI или SNRI са съвместно с варфарин. Съпътстващото приложение на варфарин (2 до 9 mg веднъж дневно) при стабилно състояние с дулоксетин 60 или 120 mg веднъж дневно за до 14 дни при здрави индивиди (n = 15) не се променя значително INR от изходната линия (средните промени в INR варират от 0,05 до 0,07). Общият варфарин (протеин, обвързан с безплатно лекарство) Фармакокинетика (AUCτss CMAXSS или TMAXSS) както за R-, така и за S-Warfarin не са променени от дулоксетин. Поради потенциалния ефект на дулоксетин върху пациентите с тромбоцити, които получават терапия с варфарин, трябва да се наблюдава внимателно, когато е иницииран или прекратен дулоксетин [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Лоразепам

При стационарни условия за дулоксетин (60 mg q 12 часа) и лоразепам (2 mg q 12 часа) фармакокинетиката на дулоксетин не е повлияна от съвместно приложение.

Темазепам

При стационарни условия за дулоксетин (20 mg QHS) и темазепам (30 mg QHS) фармакокинетиката на дулоксетин не е повлияна от съвместно приложение.

Лекарства, които засягат стомашната киселинност

Иренка has an enteric coating that resists dissolution until reaching a segment of the gastrointestinal tract where the pH exceeds 5.5. In extremely acidic conditions Иренка unprotected by the enteric coating may undergo hydrolysis to form naphthol. Caution is advised in using Иренка in patients with conditions that may slow gastric emptying (e.g. some диабетикs). Drugs that raise the gastrointestinal pH may lead to an earlier release of duloxetine. However co-administration of duloxetine with aluminum- и magnesium-containing antacids (51 mEq) or duloxetine with famotidine had no significant effect on the rate or extent of duloxetine absorption after administration of a 40 mg oral dose. It is unknown whether the concomitant administration of proton pump inhibitors affects duloxetine absorption [see ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Лекарства, метаболизирани от CYP1A2

In vitro Проучванията за взаимодействие с лекарства показват, че дулоксетинът не предизвиква активност на CYP1A2.

Следователно увеличаване на метаболизма на субстратите на CYP1A2 (напр. Теофилин кофеин) в резултат на индукция не се очаква, въпреки че не са проведени клинични проучвания на индукция. Дулоксетинът е инхибитор на изоформата на CYP1A2 в in vitro Проучвания и в две клинични проучвания средното (90% доверителен интервал) увеличение на теофилин AUC е 7% (1% до 15%) и 20% (13% до 27%), когато се прилагат съвместно с дулоксетин (60 mg два пъти дневно).

Лекарства, метаболизирани от CYP2D6

Дулоксетин is a moderate inhibitor of CYP2D6. When duloxetine was administered (at a dose of 60 mg twice daily) in conjunction with a single 50 mg dose of desipramine a CYP2D6 substrate the AUC of desipramine increased 3-fold [see ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Лекарства, метаболизирани от CYP2C9

Резултати от in vitro Проучванията показват, че дулоксетинът не инхибира активността. В клинично проучване фармакокинетиката на S-warfarin A CYP2C9 субстрат не е повлияна значително от дулоксетин [виж Лекарства, които пречат на хемостазата (напр. НСПВС аспирин и варфарин) ].

Лекарства, метаболизирани от CYP3A

Резултати от in vitro Проучванията показват, че дулоксетинът не инхибира или индуцира активността на CYP3A. Следователно увеличение или намаляване на метаболизма на субстратите на CYP3A (например орални контрацептиви и други стероидни средства), произтичащи от индукция или инхибиране, не се очаква, въпреки че не са проведени клинични проучвания.

Лекарства, метаболизирани от CYP2C19

Резултати от in vitro Проучванията показват, че дулоксетинът не инхибира активността на CYP2C19 при терапевтични концентрации. Следователно инхибирането на метаболизма на CYP2C19 субстратите не се очаква, въпреки че не са проведени клинични проучвания.

Инхибитори на моноамино оксидаза (MAOI)

[Вижте Доза и приложение Противопоказания и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Серотонергични лекарства

[Вижте Доза и приложение Противопоказания и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Алкохол

Когато дулоксетинът и етанолът се прилагат на няколко часа, така че пиковите концентрации на всеки да съвпадат с дулоксетин, да не увеличат нарушаването на умствените и двигателните умения, причинени от алкохола.

В базата данни на клиничните изпитвания на Duloxetine три пациенти, третирани с дулоксетин, са имали увреждане на черния дроб, проявяващи се от ALT и общо билирубиново повишаване с доказателства за запушване. Във всеки от тези случаи присъства съществена междукурентна употреба на етанол и това може да е допринесло за наблюдаваните аномалии [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Лекарства на ЦНС

[Вижте ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Лекарствата, силно обвързани с плазмения протеин

Тъй като дулоксетинът е силно свързан с прилагането на плазмения протеин на дулоксетин на пациент, приемащ друго лекарство, което е силно свързано с протеини, може да причини повишени свободни концентрации на другото лекарство, което потенциално води до нежелани реакции. Въпреки това съвместно администрация на дулоксетин (60 или 120 mg) с варфарин (2 до 9 mg), силно свързано с протеина лекарство, не доведе до значителни промени в INR и във фармакокинетиката на общия S-или общия R-warfarin (протеин, свързан с свободно лекарство) [виж лекарство) [виж общата обща Р-Верфарин (протеин, който е свързан с свободното лекарство) [виж наркотик) [виж общата обща Р-Върфарин (протеин, който е свързан с свободното лекарство) [виж наркотик) [виж лекарството) [виж общата S-или общата R-warfarin (протеин, свързан с свободното лекарство) [виж наркотик) [виж лекарството) [виж общата S-или общата R-warfarin (протеин, свързан с свободното лекарство) [виж наркотик) [виж общия лекарство) [вж. Лекарства, които пречат на хемостазата (напр. НСПВС аспирин и варфарин) ].

Злоупотреба с наркотици и зависимост

Злоупотреба

В проучвания на животни дулоксетинът не демонстрира потенциал за злоупотреба с барбитурат (депресант).

Докато дулоксетинът не е бил систематично изучен при хората заради потенциала му за злоупотреба, в клиничните изпитвания няма индикации за поведение, търсещо лекарство. Въпреки това не е възможно да се предвиди въз основа на опит за предварително пазар на степента, в която активното лекарство за ЦНС ще бъде злоупотребявано и/или злоупотребява, след като бъде пуснат на пазара. Следователно лекарите трябва внимателно да оценяват пациентите за анамнеза за злоупотреба с наркотици и да следват такива пациенти, които ги наблюдават внимателно за признаци на злоупотреба или злоупотреба с Irenka1 (напр. Разработване на увеличение на толерантността на поведението на дозата за търсене на наркотици).

Зависимост

В проучванията за зависимост от лекарството дулоксетинът не демонстрира потенциал за производство на зависимост при плъхове.

Предупреждения за Иренка

Включени като част от 'ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ' Раздел

Предпазни мерки за Иренка

Самоубийствени мисли и поведение при детски юноши и млади възрастни

Пациентите с голямо депресивно разстройство (MDD) както възрастни, така и педиатрични могат да изпитат влошаване на тяхната депресия и/или появата на самоубийствена идея и поведение (самоубийство) или необичайни промени в поведението, независимо дали те приемат или не антидепресанти и този риск може да продължи, докато не се появи значителна ремисия. Самоубийството е известен риск от депресия и някои други психиатрични разстройства и самите тези разстройства са най -силните предсказатели на самоубийството. Има обаче дългогодишна загриженост, че антидепресантs може да има роля за предизвикване на влошаване на депресията и появата на самоубийство при определени пациенти по време на ранните фази на лечението.

Събраните анализи на краткосрочни плацебо-контролирани изпитвания на антидепресантни лекарства (SSRIS и други) показаха, че тези лекарства увеличават риска от самоубийствено мислене и поведение (самоубийство) при детски юноши и млади възрастни (на възраст от 18 до 24 години) с големи депресивни разстройства (MDD) и други психиатрични разстройства. Краткосрочните проучвания не показват увеличаване на риска от самоубийство с антидепресанти в сравнение с плацебо при възрастни на възраст над 24 години; Имаше намаление с антидепресанти в сравнение с плацебо при възрастни на възраст 65 и повече години.

Събраните анализи на плацебо-контролирани изпитвания при деца и юноши с обсесивно натрапчиво разстройство на MDD (OCD) или други психиатрични разстройства включват общо 24 краткосрочни проучвания на 9 антидепресанти при над 4400 пациенти. Събраните анализи на плацебо-контролирани изпитвания при възрастни с MDD или други психиатрични разстройства включват общо 295 краткосрочни проучвания (средна продължителност от 2 месеца) от 11 антидепресантни лекарства при над 77000 пациенти. Имаше значителни различия в риска от самоубийство сред лекарствата, но тенденция към увеличаване на по -младите пациенти за почти всички изследвани лекарства. Имаше разлики в абсолютния риск от самоубийство в различните показания с най -висока честота при MDD. Рискът от разлики (лекарство срещу плацебо) обаче е сравнително стабилен във възрастовите слоеве и в различните показания. Тези различия в риска (разлика в лекарството-плацебо в броя на случаите на самоубийство на 1000 лекувани пациенти) са дадени в таблица 1.

Таблица 1

В нито едно от педиатричните изпитвания не се наблюдават самоубийства. Имаше самоубийства в изпитванията за възрастни, но броят му не беше достатъчен, за да се стигне до заключение относно ефекта на лекарството върху самоубийството.

Не е известно дали рискът от самоубийство се простира до дългосрочна употреба, т.е. след няколко месеца.

Въпреки това има съществени доказателства от плацебо-контролирани изпитвания за поддържане при възрастни с депресия, че използването на антидепресанти може да забави рецидив на депресията.

Всички пациенти, лекувани с антидепресанти за каквато и да е индикация, трябва да се наблюдават по подходящ начин и да се наблюдават отблизо за клинично влошаващо се самоубийство и необичайни промени в поведението, особено през първоначалните няколко месеца на курса на лекарствена терапия, или в моменти на промени в дозата или се увеличават, или намаляват.

Следните симптоми тревожност Агитация Панически атаки Безсъние раздразнителност враждебност Агресивност импулсивност Акатизия (психомоторна неспокойствие) са съобщени при пациенти с възрастни и педиатрични пациенти, които се лекуват с антидепресанти за големи депресивни разстройства, както и за други показатели както психиатрични, така и непсихиатрични. Въпреки че причинно -следствената връзка между появата на подобни симптоми и влошаването на депресията и/или появата на самоубийствени импулси не е установено, има опасения, че такива симптоми могат да представляват предшественици на възникващия самоубийство.

Трябва да се обмисли промяната на терапевтичния режим, включително евентуално прекратяване на лекарствата при пациенти, чиято депресия е упорито по -лоша или които изпитват възникнала самоубийство или симптоми, които могат да бъдат предшественици за влошаване на депресията или самоубийството, особено ако тези симптоми са тежки в началото или не са били част от представящите симптоми на пациента.

Ако е взето решение за прекратяване на лечението, лекарствата трябва да бъдат намалени толкова бързо, колкото е възможно, но с разпознаване, че прекратяването може да бъде свързано с определени симптоми [виж Доза и приложение и Прекратяване на лечението с Иренка за описания на рисковете от прекратяване на Иренка].

Семействата и полагащите грижи на пациентите, лекувани с антидепресанти за големи депресивни разстройства или други индикации, както психиатрични, така и непсихиатрични трябва да бъдат сигнализирани за необходимостта от наблюдение на пациентите за появата на разрушимост на разрушимостта Необичайни промени в поведението и другите симптоми, описани по -горе, както и за появата на суицидалност и да се съобщават за подобни симптоми на провинцията на здравеопазването. Такъв мониторинг трябва да включва ежедневно наблюдение от семейства и полагащи грижи. Предписанията за Иренка трябва да бъдат написани за най -малкото количество капсули, съответстващи на доброто управление на пациентите, за да се намали рискът от предозиране.

Скрининг на пациенти за биполярно разстройство

Основен депресивен епизод може да бъде първоначалното представяне на Биполярно разстройство . Обикновено се смята (макар и да не е установено в контролирани изпитвания), че лечението на такъв епизод само с антидепресант може да увеличи вероятността от утаяване на смесен/маниакален епизод при пациенти, изложени на риск от биполярно разстройство. Дали някой от описаните по -горе симптоми представлява такова преобразуване, не е известно. Въпреки това преди започване на лечение с пациенти с антидепресанти с депресивни симптоми трябва да бъдат адекватно прегледани, за да се определи дали те са изложени на риск от биполярно разстройство; Подобен скрининг трябва да включва подробна психиатрична история, включително фамилна история на самоубийствено биполярно разстройство и депресия. Трябва да се отбележи, че Иренка не е одобрена за употреба при лечение на биполярна депресия.

Хепатотоксичност

Има съобщения за чернодробна недостатъчност, понякога фатална при пациенти, лекувани с дулоксетин. Тези случаи са представени като хепатит с хепатомегалия на корема и повишаване на нивата на трансаминаза до повече от двадесет пъти горната граница на нормалното с или без жълтеница отразяващ смесен или хепатоцелуларен модел на увреждане на черния дроб. Иренка трябва да бъде прекратена при пациенти, които развиват жълтеница или други доказателства за клинично значима чернодробна дисфункция и не трябва да се възобновяват, освен ако не може да се установи друга причина.

Съобщава се и случаи на холестатична жълтеница с минимално повишаване на нивата на трансаминаза.

Други доклади за постмаркетинг показват, че повишените трансаминази билирубин и алкална фосфатаза са се наблюдавали при пациенти с хронично чернодробно заболяване или цироза.

Дулоксетинът увеличи риска от повишаване на нивата на серумната трансаминаза в програмата за развитие на клиничните изпитвания. Повишаването на чернодробната трансаминаза доведе до прекратяване на 0,3% (92/34756) пациенти, лекувани с дулоксетин. При повечето пациенти средното време за откриване на повишаване на трансаминазата е около два месеца. При възрастни плацебо-контролирани изпитвания във всяка индикация за пациенти с нормална и ненормална базова стойност ALT стойности повишаване на ALT> 3 пъти по-голяма от горната граница на нормалното е възникнала при 1,25% (144/11496) от пациенти, лекувани с дулоксетин. При възрастни плацебо-контролирани проучвания, използващи дизайн на фиксирана доза, има данни за връзка с реакция на дозата за ALT и AST повишаване на> 3 пъти горната граница на нормалното и> 5 пъти горната граница съответно на нормалното.

Тъй като е възможно Иранка и алкохол да си взаимодействат, за да причинят увреждане на черния дроб или че Иренка може да влоши съществуващото чернодробно заболяване Иренка не трябва да се предписва на пациенти със значителна употреба на алкохол или доказателства за хронично чернодробно заболяване.

Ортостатичната хипотония пада и синкоп

Ортостатичен хипотония Съобщава се за падане и синкоп с терапевтични дози дулоксетин. Синкопът и ортостатичната хипотония са склонни да се появяват в рамките на първата седмица от терапията, но могат да се появят по всяко време по време на лечението с Иренка, особено след увеличаване на дозата. Рискът от падане изглежда е свързан със степента на ортостатично намаляване на кръвното налягане, както и други фактори, които могат да увеличат основния риск от падания.

При анализ на пациенти от всички контролирани от плацебо изпитвания пациенти, лекувани с дулоксетин, съобщават за по-висок процент на падане в сравнение с пациенти, лекувани с плацебо. Изглежда рискът е свързан с наличието на ортостатично намаляване на кръвното налягане. Рискът от намаляване на кръвното налягане може да бъде по -голям при пациенти, приемащи съпътстващи лекарства, които предизвикват ортостатична хипотония (като антихипертензивни устройства) или са мощни инхибитори на CYP1A2 [виж Клинично важни лекарствени взаимодействия и Лекарствени взаимодействия ] и при пациенти, приемащи дулоксетин в дози над 60 mg дневно. Трябва да се обмисли намаляване на дозата или прекратяване на Иренка при пациенти, които изпитват симптоматична ортостатична хипотония падане и/или синкоп по време на терапията на Иренка.

Рискът от падане също изглежда пропорционален на основния риск на пациента за падания и изглежда, че се увеличава постоянно с възрастта. Тъй като възрастните пациенти са склонни да имат по -висок основен риск за падания поради по -голямо разпространение на рискови фактори, като употреба на множество лекарства, медицински коморбидности и нарушения на походката, въздействието на нарастващата възраст сама по себе си е неясно. Съобщава се за падания със сериозни последици, включително фрактури на костите и хоспитализации [виж Нежелани реакции и Информация за пациента ].

Синдром на Серотон

Съобщава се за разработване на потенциално животозастрашаващ синдром на серотонин при SNRI и SSRI, включително самооксетин, но по-специално при едновременна употреба на други серотонинергични лекарства (включително трициклични антидепресанти на Триптан и св. предназначени да лекуват психиатрични разстройства, както и други като линезолидни и интравенозно метиленово синьо).

Serotonin syndrome symptoms may include mental status changes (e.g. agitation hallucinations delirium and coma) autonomic instability (e.g. tachycardia labile blood pressure dizziness diaphoresis flushing hyperthermia) neuromuscular symptoms (e.g. tremor rigidity myoclonus hyperreflexia incoordination) seizures and/or gastrointestinal symptoms (e.g. nausea vomiting диария). Пациентите трябва да се наблюдават за появата на синдром на серотонин.

Едновременната употреба на Иренка с Маоа, предназначена да лекува психиатрични разстройства, е противопоказано. Иренка също не трябва да се стартира при пациент, който се лекува с маои като линезолид или интравенозно метиленово синьо. Всички доклади с метиленово синьо, които предоставят информация за начина на приложение, включваха интравенозно приложение в дозата от 1 mg/kg до 8 mg/kg. Никакви доклади не участват прилагането на метиленово синьо по други маршрути (като орални таблетки или локална тъканна инжекция) или при по -ниски дози. Възможно е да има обстоятелства, когато е необходимо да се започне лечение с MAOI като линезолид или интравенозно метиленово синьо при пациент, приемащ Иренка. Irenka трябва да бъде прекратен, преди да започне лечение с MAOI [виж Доза и приложение и Противопоказания ].

Ако едновременната употреба на Иренка с други серотонинергични лекарства, включително трициклични антидепресанти на трициклични антидепресанти, фентанил литиев трамадол буспирон триптофан и калъфът на Сейнт Джон е клинично оправдан, трябва да се осъзнаят за потенциален повишен риск от синдрома на серотонин, особено по време на иницииране на лечението и увеличаване на дозата. Лечението с Иренка и всички съпътстващи серотонинергични средства трябва да бъде прекратено незабавно, ако се появят горните събития и трябва да се започне поддържащо симптоматично лечение.

Ненормално кървене

SSRI и SNRI, включително Irenka, могат да увеличат риска от кървене. Едновременната употреба на аспирин нестероидни противовъзпалителни лекарства варфарин и други антикоагуланти може да добави към този риск. Доклади за случаи и епидемиологични проучвания (конструкция на случаи и кохорта) демонстрират връзка между употребата на лекарства, които пречат на обратното захващане на серотонин и появата на стомашно-чревно кървене. Кървеви събития, свързани с употребата на SSRI и SNRI, варират от екхимози хематоми епистаксис и Petechiae до животозастрашаващи кръвоизливи.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за риска от кървене, свързан със съпътстващата употреба на аспирин Иренка и НСПВС или други лекарства, които засягат коагулацията.

Тежки кожни реакции

Тежките кожни реакции, включително мултиформен еритема и синдром на Стивънс-Джонсън (SJS), могат да се появят с Иренка. Степента на отчитане на SJs, свързана с употребата на дулоксетин, надвишава общата честота на заболеваемост от населението за тази сериозна кожна реакция (1 до 2 случая на милион години години). Общото отчитане е общоприето за подценяване поради недооценяване.

Иренка should be discontinued at the first appearance of blisters peeling rash mucosal erosions or any other sign of hypersensitivity if no other etiology can be identified.

Прекратяване на лечението с Иренка

Симптомите на прекратяване на симптомите са систематично оценени при пациенти, приемащи дулоксетин. След рязко или конусово прекратяване при клинични изпитвания за възрастни плацебо контролирани следните симптоми са настъпили при 1% или по-големи и при значително по-висок процент при пациенти, лекувани с дулоксетин в сравнение с тези, които прекратяват от плацебо: замаяност главоболие гадене диарея Парестезия Захранване Връща се, че е причиняваща безсивност Хиперхидроза и умора.

По време на маркетинга на други SSRI и SNRI (серотонин и инхибитори на обратното захващане на норепинефрин) има спонтанни съобщения за нежелани събития, възникнали при прекратяване на тези лекарства, особено когато рязко, включително следното: дисфорично настроение Развлечение Разрушимост Агитация на замаяност Сензорни смущения (напр. Парестезии, като електрически сензорни смущения (напр. Парестезии, като електрически сензорни смущения (напр. Парестезии, като електрически сензорни смущения (напр. Парестезии, като електрическа разумност (напр. Парестезии, като електрическа развратност, сензорни смущения (напр. Парестезии, като електрическа разумност. шок усещания) Тревожност объркване главоболие Летаргия Емоционална лабилност безсъние Хипомания в ушите и пристъпите. Въпреки че тези събития обикновено се самоограничават, за някои се съобщава, че са тежки.

Пациентите трябва да се наблюдават за тези симптоми при прекратяване на лечението с Иренка. Постепенно намаляване на дозата, а не рязко прекратяване, когато е възможно. Ако възникнат непоносими симптоми след намаляване на дозата или при прекратяване на лечението, тогава може да се вземе предвид предварително предписаната доза. Впоследствие лекарят може да продължи да намалява дозата, но с по -постепенна скорост [виж Доза и приложение ].

Активиране на мания/хипомания

При възрастни плацебо-контролирани проучвания при пациенти с голямо депресивно разстройство активиране на мания или хипомания е съобщено при 0,1% (4/3779) на пациенти, лекувани с дулоксетин и 0,04% (1/2536) пациенти с плацеботрен. Не се съобщава за активиране на мания или хипомания при DPNP GAD или хронична мускулно-скелетна болка плацебо-контролирани изпитвания. Съобщава се за активиране на мания или хипомания при малка част от пациентите с нарушения в настроението, които са били лекувани с други предлагани лекарства, ефективни при лечението на голямо депресивно разстройство. Както при тези други агенти, Irenka трябва да се използва предпазливо при пациенти с анамнеза за мания.

Глаукома за затваряне на ъгъл

Удължаването на зеничността, която се случва след употреба на много антидепресантни лекарства, включително иранка, може да предизвика атака на затваряне на ъгъла при пациент с анатомично тесни ъгли, които нямат патентна иридектомия.

Припадъци

Дулоксетин has not been systematically evaluated in patients with a seizure disorder и such patients were excluded from clinical studies. In adult placebo-controlled clinical trials Припадъци/convulsions occurred in 0.02% (3/12722) of patients treated with duloxetine и 0.01% (1/9513) of patients treated with placebo. Иренка should be prescribed with care in patients with a history of a seizure disorder.

Ефект върху кръвното налягане

При възрастни плацебо-контролирани клинични изпитвания в показанията от изходното ниво до крайната точка лечението с дулоксетин се свързва със средно увеличение на 0,5 mm Hg при систолно кръвно налягане и 0,8 mm Hg при диастолно кръвно налягане в сравнение със средно намаляване на 0,6 mm Hg систолно и 0,3 mm Hg диастол при пациенти, лекувани с плацебо. Няма значима разлика в честотата на устойчивите (3 последователни посещения) повишено кръвно налягане. В клинично фармакологично проучване, предназначено да оцени ефектите на дулоксетин върху различни параметри, включително кръвно налягане при супрарапевтични дози с ускорена титруване на дозата, се наблюдава данни за повишаване на кръвното налягане на лежащите дози до 200 mg два пъти дневно. При най -високата 200 mg два пъти дневна доза увеличението на средната пулса е 5 до 6,8 удара и увеличаването на средното кръвно налягане е от 4,7 до 6,8 mm Hg (систолна) и 4,5 до 7 mm Hg (диастолна) до 12 часа след дозирането.

Кръвното налягане трябва да се измерва преди започване на лечение и периодично измерено през цялото лечение [виж Нежелани реакции ].

Клинично важни лекарствени взаимодействия

Както CYP1A2, така и CYP2D6 са отговорни за метаболизма на Irenka.

Потенциал за други лекарства да засегнат Иренка

CYP1A2 инхибитори

Трябва да се избягва съвместно прилагане на Иренка с мощни инхибитори на CYP1A2 [виж Лекарствени взаимодействия ].

CYP2D6 инхибитори

Тъй като CYP2D6 участва в метаболизма на Irenka, съпътстваща употребата на дулоксетин с мощни инхибитори на CYP2D6 Лекарствени взаимодействия ].

Потенциал Иренка да засегне други лекарства

Лекарства, метаболизирани от CYP2D6

Co-administration of Irenka with drugs that are extensively metabolized by CYP2D6 and that have a narrow therapeutic index including certain antidepressants (tricyclic antidepressants [TCAs] such as nortriptyline amitriptyline and imipramine) phenothiazines and Type 1C antiarrhythmics (e.g. propafenone flecainide) should be approached with Внимание. Може да се наложи да се наблюдават плазмени TCA концентрации и дозата на TCA да се наложи да бъде намалена, ако TCA е администрирана с Иренка. Поради риска от сериозни камерни аритмии и внезапна смърт, потенциално свързана с повишени плазмени нива на тиоридазин иренка и тиоридазин, не трябва да се прилагат съвместно [виж Лекарствени взаимодействия ].

Други клинично важни лекарствени взаимодействия

Алкохол

Използването на Irenka едновременно с тежък прием на алкохол може да бъде свързано с тежко увреждане на черния дроб. Поради тази причина Иренка не трябва да се предписва за пациенти със значителна употреба на алкохол [виж Хепатотоксичност и Лекарствени взаимодействия ].

CNS действащи лекарства

Като се имат предвид основните ефекти на Иренка, той трябва да се използва с повишено внимание, когато се приема в комбинация или заместена с други централно действащи лекарства, включително тези с подобен механизъм на действие [виж Ефект върху кръвното налягане и Лекарствени взаимодействия ].

Хипонатриемия

Хипонатриемия may occur as a result of treatment with SSRIs и SNRIs including Иренка. In many cases this hyponatremia appears to be the result of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Cases with serum sodium lower than 110 mmol/L have been reported и appeared to be reversible when duloxetine was discontinued. Възрастни patients may be at greater risk of developing hyponatremia with SSRIs и SNRIs. Also patients taking diuretics or who are otherwise volume depleted may be at greater risk [see Използване в конкретни популации ]. Discontinuation of Иренка should be considered in patients with symptomatic hyponatremia и appropriate medical intervention should be instituted.

Признаците и симптомите на хипонатриемията включват затруднения с главоболие при концентриране на увреждане на паметта слабост и нестабилност, което може да доведе до падане. По -тежки и/или остри случаи са свързани с халюцинация Syncope Seizure Coma Респираторен арест и смърт.

Употреба при пациенти със съпътстващо заболяване

Клиничният опит с дулоксетин при пациенти със съпътстващи системни заболявания е ограничен. Няма информация за ефекта, която промените в стомашната подвижност могат да имат върху стабилността на ентеричното покритие на Irenka. При изключително кисели условия иранка, незащитена от ентеричното покритие, може да претърпи хидролиза, за да образува нафтол. Вниманието се препоръчва при използването на Irenka при пациенти със състояния, които могат да забавят изпразването на стомаха (например някои диабетици).

Дулоксетин has not been systematically evaluated in patients with a recent history of myocardial infarction or unstable coronary artery disease. Patients with these diagnoses were generally excluded from clinical studies during the product's premarketing testing.

Чернодробно увреждане

Избягвайте употребата при пациенти с хронично чернодробно заболяване или цироза [виж Доза и приложение Хепатотоксичност и Използване в конкретни популации ].

Тежко бъбречно увреждане

Избягвайте употребата при пациенти с тежко бъбречно увреждане GFR <30 mL/min. Increased plasma concentration of Иренка и especially of its metabolites occur in patients with end-stage renal disease (requiring dialysis) [see Доза и приложение и Използване в конкретни популации ].

Гликемичен контрол при пациенти с диабет

Както се наблюдава в DPNP изпитвания, лечението с дулоксетин влошава гликемичния контрол при някои пациенти с диабет. В три клинични изпитвания на дулоксетин за управление на невропатична болка, свързана с диабетна периферна невропатия, средната продължителност на диабета е приблизително 12 години средната базова глюкоза на гладното гладно е 176 mg/dL, а средната базова линия Хемоглобин A _1в (HBA _1в ) е 7,8%. В 12-седмичната фаза на остра лечение на тези изследвания дулоксетинът се свързва с малко увеличение на средната глюкоза на кръвта на гладно в сравнение с плацебо. Във фазата на удължаване на тези проучвания, продължили до 52 седмици, средно гладно кръвна глюкоза се увеличава с 12 mg/dL в групата на дулоксетин и намалява с 11,5 mg/dl в рутинната група за грижи. HBA _1в нараства с 0,5% в дулоксетин и с 0,2% в рутинните групи за грижи.

Колебание и задържане на урина

Иренка is in a class of drugs known to affect urethral resistance. If symptoms of urinary hesitation develop during treatment with Иренка consideration should be given to the possibility that they might be drug-related.

В след маркетинг опит са наблюдавани случаи на задържане на урина. В някои случаи на задържане на урина, свързано с хоспитализация на употребата на дулоксетин и/или катетеризация.

Лабораторни тестове

Не се препоръчват специфични лабораторни тестове.

Информация за консултирането на пациентите

Вижте одобрено от FDA етикетиране на пациента ( Информация за пациента ).

Информация за ръководството за лекарства

Информирайте пациентите техните семейства и техните грижи за ползите и рисковете, свързани с лечението с Иренка, и ги съветват при подходящата му употреба. На разположение е ръководство за лекарства за пациент за Иренка. Инструктирайте пациентите на техните семейства и техните полагащи грижи да четат ръководството за лекарства, преди да започнат Иренка и всеки път, когато рецептата им се поднови и им помага да разберат съдържанието му. Дайте възможност на пациентите да обсъдят съдържанието на Ръководството за лекарства и да получат отговори на всякакви въпроси, които могат да имат. Пълният текст на Ръководството за лекарства е препечатан в края на този документ.

Посъветвайте се с пациентите по следните проблеми и ги помолете да сигнализират своя лекар, ако те се появят, докато приемат Иренка.

Самоубийствени мисли и поведение

Насърчете пациентите, които техните семейства и техните полагащи грижи са нащрек за появата на тревожност агитация на панически атаки, безсъние раздразнителност враждебност агресивност импулсивност акатизия (психомоторна неспокойствие) Хипомания мания по време на антидепресантиране в поведението, влошаване на депресията и самоубийствената идея.

Консултирайте семействата и полагащите грижи на пациентите да наблюдават за появата на такива симптоми на ден, тъй като промените могат да бъдат рязко. Подобни симптоми трябва да се съобщават на предписващия или здравен специалист на пациента, особено ако те са тежки в началото или не са част от представящите симптоми на пациента. Симптоми като тези могат да бъдат свързани с повишен риск от самоубийствено мислене и поведение и да посочат необходимост от много внимателно наблюдение и евентуално промени в Предупреждение за кутия и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

• Иренка should be swallowed whole и should not be chewed or crushed nor should the capsule be opened и its contents be sprinkled on food or mixed with liquids. All of these might affect the enteric coating.

Продължаване на предписаната терапия

Докато пациентите могат да забележат подобрение с терапията на Иренка за 1 до 4 седмици, съветват пациентите да продължат терапията според указанията.

Хепатотоксичност

Информирайте пациентите, че тежки чернодробни проблеми понякога са съобщени при пациенти, лекувани с дулоксетин. Инструктирайте пациентите да разговарят със своя доставчик на здравеопазване, ако развият сърбеж на дясната горна горна болка в корема тъмна урина или жълта кожа/очи, докато приемат иренка, което може да е признаци на проблеми с черния дроб. Инструктирайте пациентите да разговарят със своя доставчик на здравни грижи за тяхната консумация на алкохол. Използването на Иренка с тежък прием на алкохол може да бъде свързано с тежко увреждане на черния дроб [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Алкохол

Въпреки че Irenka не увеличава увреждането на умствените и двигателните умения, причинени от употребата на алкохол на Irenka едновременно с тежък прием на алкохол, може да бъде свързано с тежко увреждане на черния дроб. Поради тази причина Иренка не трябва да се предписва за пациенти със значителна употреба на алкохол [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Лекарствени взаимодействия ].

Ортостатичната хипотония пада и синкоп

Посъветвайте пациентите за риска от ортостатична хипотония пада и синкоп, особено през периода на първоначална употреба и последваща ескалация на дозата и във връзка с употребата на съпътстващи лекарства, които могат да потенцират ортостатичния ефект на Иренка [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Синдром на Серотон

Внимавайте пациентите с риска от синдром на серотонин със съпътстващата употреба на иренка и други серотонинергични средства, включително трициклични антидепресанти на трициклични антидепресанти, фентанил литий травсвен буспирон триптофан и мъст на Сейнт Джон [виж Противопоказания ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Лекарствени взаимодействия ].

Advise patients of the signs and symptoms associated with serotonin syndrome that may include mental status changes (e.g. agitation hallucinations delirium and coma) autonomic instability (e.g. tachycardia labile blood pressure dizziness diaphoresis flushing hyperthermia) neuromuscular changes (e.g. tremor rigidity myoclonus hyperreflexia incoordination) seizures and/or gastrointestinal symptoms (напр. Гренето повръща диария). Внимавайте пациентите да потърсят медицинска помощ незабавно, ако изпитват тези симптоми.

Ненормално кървене

ВНИМАНИЕ Пациентите за едновременната употреба на иренка и НСПВС аспирин варфарин или други лекарства, които засягат коагулацията, тъй като комбинира употребата на психотропни лекарства, които пречат на серотониновото захващане и тези средства са свързани с повишен риск от кървене [вж. ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Тежки кожни реакции

Внимавайте пациентите, че Иренка могат да причинят сериозни кожни реакции. Това може да се наложи да се лекува в болница и може да бъде животозастрашаващо. Съветвайте пациентите да се обадят веднага на своя лекар или да получат спешна помощ, ако имат мехури на кожата, като отлепват облицовки в устата на устата или всякакви други алергични реакции [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Прекратяване на лечението

Instruct patients that discontinuation of Irenka may be associated with symptoms such as dizziness headache nausea diarrhea paresthesia irritability vomiting insomnia anxiety hyperhidrosis and fatigue and should be advised not to alter their dosing regimen or stop taking Irenka without consulting their physician [see ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Активиране на мания или хипомания

Адекватно екранирайте пациенти с депресивни симптоми за риск от биполярно разстройство (например фамилна анамнеза за самоубийствено биполярно разстройство и депресия) преди започване на лечение с Иренка. Посъветвайте пациентите да съобщават за всякакви признаци или симптоми на маниакална реакция, като значително повишена енергия, тежки проблеми с съня състезателни мисли за безразсъдно поведение, говорейки повече или по -бързо от обичайните необичайно големи идеи и прекомерно щастие или раздразнителност [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Глаукома за затваряне на ъгъл

Съветвайте пациентите, че приемането на Иренка може да причини лека дилатация на зениците, която при податливи индивиди може да доведе до епизод на Глаукома за затваряне на ъгъл . Съществуващата глаукома е почти винаги с отворен ъгъл глаукома, тъй като глаукомата за затваряне на ъгъла при диагностициране може да се лекува окончателно с иридектомия. Отворен глаукома не е рисков фактор за глаукома за затваряне на ъгъла. Пациентите могат да пожелаят да бъдат изследвани, за да се определи дали са податливи на ъгъл на затваряне и имат профилактична процедура (например иридектомия), ако са податливи. [Вижте ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ]

Припадъци

Съветват пациентите да информират своя лекар, ако имат анамнеза за разстройство на пристъпите [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Ефекти върху кръвното налягане

ВНИМАНИЕ пациенти, които Иренка могат да причинят повишаване на кръвното налягане [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Съпътстващи лекарства

Посъветвайте пациентите да информират своите лекари, ако приемат или планират да приемат някакви рецепта или надхвърлят лекарствата, тъй като има потенциал за взаимодействия [виж Доза и приложение Противопоказания ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Лекарствени взаимодействия ].

Хипонатриемия

Съветвайте пациентите, че се съобщава за хипонатриемия в резултат на лечение с SNRI и SSRI, включително Irenka. Посъветвайте пациентите за признаците и симптомите на хипонатриемия [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Съпътстващи заболявания

• Съветват пациентите да информират своите лекари за всичките им медицински състояния [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].
• Иренка is in a class of medicines that may affect urination. Instruct patients to consult with their healthcare provider if they develop any problems with urine flow [see ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Бременност и кърмещи майки

Посъветвайте пациентите да уведомят своя лекар, ако те:

• забременее по време на терапията
• възнамеряват да забременеят по време на терапията
• се кърмят [виж Използване в конкретни популации ]

Педиатрична употреба

Безопасност и ефикасност на дулоксетин при пациенти от 7 до 17 години са установени за лечение на GAD. Видовете нежелани реакции, наблюдавани при дулоксетин при деца и юноши, обикновено са подобни на тези, наблюдавани при възрастни. Безопасността и ефективността на дулоксетин не са установени при педиатрични пациенти на възраст под 18 години с други показания. [Вижте Използване в конкретни популации ].

Всяко психоактивно лекарство може да наруши мисленето или двигателните умения. Въпреки че в контролирани проучвания не е показано, че дулоксетинът нарушава когнитивната функция или паметта на психомоторната ефективност, той може да бъде свързан със седация и замаяност. Следователно внимавайте пациентите относно експлоатацията на опасни машини, включително автомобилите, докато не са сигурни, че терапията на Иренка не влияе върху способността им да участват в подобни дейности.

Неклинична токсикология

Канцерогенеза мутагенеза Нарушаване на плодовитостта

Карциногенеза

Дулоксетин was administered in the diet to mice и rats for 2 years.

При женски мишки, получаващи дулоксетин при 140 mg/kg/ден (6 пъти повече от максималната препоръчителна човешка доза (MRHD) от 120 mg/ден на mg/m ² Основа) Има повишена честота на хепатоцелуларни аденоми и карциноми. Дозата без ефект е била 50 mg/kg/ден (2 пъти по-голяма от MRHD) честотата на тумора не е увеличена при мъжки мишки, получаващи дулоксетин в дози до 100 mg/kg/ден (4 пъти по-голям от MRHD).

При плъхове диетични дози дулоксетин до 27 mg/kg/ден при жени (2 пъти по -голям от MRHD) и до 36 mg/kg/ден при мъже (3 пъти по -голям от MRHD) не увеличават честотата на туморите.

Мутагенеза

Дулоксетин was not mutagenic in the in vitro тест за бактериална обратна мутация (тест на AMES) и не е кластогенен в AN напразно Хромозомният тест за аберация в клетките на костния мозък на мишката. Освен това дулоксетинът не е генотоксичен в in vitro Тест за мутация на генна мутация напред в клетките на лимфома на мишката или в AN in vitro Тест за синтез на непланирана ДНК (UDS) в първични хепатоцити на плъхове и не предизвиква сестрински хроматиден обмен в костен мозък на китайски хамстер напразно .

Увреждане на плодовитостта

Дулоксетин administered orally to either male or female rats prior to и throughout mating at doses up to 45 mg/kg/day (4 times the MRHD) did not alter mating or fertility.

Използване в конкретни популации

Бременност

Тератогенни ефекти Категория на бременност С

Обобщение на риска

Няма адекватни и добре контролирани проучвания за прилагане на дулоксетин при бременни жени. При проучвания върху животни с теглото на феталния фетал са намалени, но няма данни за тератогенност при бременни плъхове и зайци при перорални дози, прилагани през периода на органогенеза, съответно до 4 и 7 пъти повече от максималната препоръчителна човешка доза (MRHD) съответно 120 mg/ден. Когато дулоксетинът се прилага перорално на бременни плъхове през гестационните и лактационните тежести на кученцето при раждане и оцеляване на PUP до 1 ден след раждането се намалява в доза 2 пъти по -висока от MRHD. При това поведение на кученцето, съответстващо на повишената реактивност, като повишена реакция на стрес към шум и намалено привикване на локомоторната активност. Ръстът след отбиването не беше повлиян неблагоприятно. Иренка трябва да се използва при бременност само ако потенциалната полза оправдае потенциалния риск за плода.

Клинични съображения

Фетална/неонатална нежелана реакция

Новородитите, изложени по време на бременност, до серотонин - инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (SNRIS) или селективни инхибитори на защитата на серотонин (SSRI) са разработили усложнения, изискващи продължителна хоспитализация респираторна подкрепа и хранене на тръби, които могат да възникнат веднага след доставката. Отчетените клинични находки включват респираторни дистрес Цианоза апнея припадъци Температурна нестабилност Трудност при повръщане на повръщане Хипогликемия Хипотония Hypertonia hyperreflexia тремор за треперевост и постоянен плач. Тези характеристики са в съответствие или с директен токсичен ефект на SNRI или SSRI, или евентуално синдром на прекратяване на лекарството. Трябва да се отбележи, че в някои случаи клиничната картина е в съответствие със синдрома на серотонин [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Данни

Данни за животните

В проучванията за репродукция на животни е показано, че дулоксетинът има неблагоприятни ефекти върху ембриона/феталния и следродилния развитие.

Когато дулоксетинът се прилага перорално на бременни плъхове и зайци през периода на органогенезата, няма данни за тератогенност при дози до 45 mg/kg/ден (4 пъти повече от максималната препоръчителна доза на човека (MRHD) от 120 mg/ден на база mg/m при плъх; 7 пъти повече от MRHD в заек). Въпреки това теглото на плода е намалено при тази доза с доза без ефекти от 10 mg/kg/ден, приблизително равна на MRHD при плъхове; 2 пъти по -голям от MRHD при зайци).

Когато дулоксетинът се прилага перорално на бременни плъхове по време на гестацията и лактацията, оцеляването на кученца до 1 ден след раждането и телесното тегло при раждане и по време на периода на лактация се намалява в доза 30 mg/kg/ден (2 пъти по -голямо от MRHD); Дозата без ефект е 10 mg/kg/ден.

Какво ви прави Лирика

Освен това поведение, съответстващо на повишената реактивност, като повишена реакция на стрес към шум и намалено привикване на локомоторната активност, се наблюдава при кученца след излагане на майката до 30 mg/kg/ден. След отбиването на растежа и репродуктивните показатели на потомството не са повлияни неблагоприятно от лечението на дулоксетин от майката.

Кърмещи майки

Обобщение на риска

Иренка is present in human milk. In a published study lactating women who were weaning their infants were given duloxetine. At steady state the concentration of duloxetine in breast milk was approximately 25% that of maternal plasma. The estimated daily infant dose was approximately 0.14% of the maternal dose. The developmental и health benefits of human milk feeding should be considered along with the mother's clinical need for Иренка и any potential adverse effects on the milk-fed child from the drug or from the underlying maternal condition. Exercise caution when Иренка is administered to a nursing woman.

Данни

Разполагането на дулоксетин е проучено при 6 кърмещи жени, които са били най -малко 12 седмици след раждането и са избрали да отбият бебетата си. Жените получават 40 mg дулоксетин два пъти дневно в продължение на 3,5 дни. Пиковата концентрация, измерена в кърмата, се наблюдава при медиана от 3 часа след дозата. Количеството дулоксетин в кърмата е приблизително 7 mcg/ден, докато е на тази доза; Прогнозната дневна доза за бебета е приблизително 2 mcg/kg/ден. Наличието на метаболити на дулоксетин в кърмата не е изследвано.

Педиатрична употреба

Генерализирано тревожно разстройство

При педиатрични пациенти на възраст от 7 до 17 години ефикасността е демонстрирана в едно 10-седмично плацебо-контролирано проучване. Проучването включва 272 педиатрични пациенти с GAD, от които 47% са на възраст от 7 до 11 години.

Дулоксетин demonstrated superiority over placebo as measured by greater improvement in the Pediatric Безпокойство Rating Scale (PARS) for GAD severity score [see Клинични изследвания ]. The safety и effectiveness in pediatric patients less than 7 years of age have not been established.

Основно депресивно разстройство

Ефикасността не е демонстрирана в две 10-седмични плацебо-контролирани проучвания с 800 педиатрични пациенти с MDD възраст от 7 до 17 години. Нито дулоксетин, нито активен контрол (показано за лечение на педиатрична депресия) са по-добри от плацебо. По този начин безопасността и ефективността на дулоксетин не са установени при педиатрични пациенти на възраст под 18 години с MDD.

Най -често наблюдаваните нежелани реакции в клиничните изпитвания включват главоболие от гадене намалено тегло и коремна болка. Наблюдава се намален апетит и отслабване във връзка с използването на SSRI и SNRI. Извършвайте редовен мониторинг на теглото и растежа при деца и юноши, лекувани с SNRI като Duloxetine [виж Нежелани реакции ].

Използването на Иренка при дете или юноша трябва да балансира потенциалните рискове с клиничната нужда [виж Предупреждение за кутия и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Данни за животните

Дулоксетин administration to young rats from post-natal day 21 (weaning) through post-natal day 90 (adult) resulted in decreased body weights that persisted into adulthood but recovered when drug treatment was discontinued; slightly delayed (~1.5 days) sexual maturation in females without any effect on fertility; и a delay in learning a complex task in adulthood which was not observed after drug treatment was discontinued. These effects were observed at the high dose of 45 mg/kg/day (2 times the MRHD for a child); the no-effect-level was 20 mg/kg/day (≈1 times the MRHD for a child).

Гериатрична употреба

От 2418 пациенти при предсказателни клинични проучвания на дулоксетин за MDD 5,9% (143) са на 65 години или повече. От 1041 пациенти в CLBP Premarketing проучвания 21,2% (221) са на възраст 65 години или повече. От 487 пациенти в проучвания на ОА преди пазар 40,5% (197) са на 65 години или повече. От 1074 пациенти в проучванията за предварително пазар на DPNP 33% (357) са на 65 години или повече. В MDD GAD и DPNP OA и CLBP проучвания не се наблюдават общи разлики в безопасността или ефективността между тези лица и по -млади лица и други докладвани клинични опит не са идентифицирали различията в отговорите между възрастни и по -млади пациенти, но по -голямата чувствителност на някои по -възрастни индивиди не може да бъде изключена. SSRI и SNRI, включително дулоксетин, са свързани с случаи на клинично значима хипонатриемия при пациенти в напреднала възраст, които могат да бъдат изложени на по -голям риск от това нежелано събитие [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

При анализ на данни от всички пациенти с плацебо-контролирани процеси, лекувани с дулоксетин, съобщават за по-висок процент на падане в сравнение с пациенти, лекувани с плацебо. Повишеният риск изглежда пропорционален на основния риск на пациента за падания. Изглежда, че основният риск се увеличава постоянно с възрастта. Тъй като възрастните пациенти са склонни да имат по -голямо разпространение на рискови фактори за падания, като лекарства, медицински коморбидности и нарушения на походката, въздействието на увеличаването на възрастта само по себе си върху падането по време на лечението с дулоксетин е неясно. Съобщава се за падания със сериозни последици, включително фрактури на костите и хоспитализации [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Нежелани реакции ].

Фармакокинетиката на дулоксетин след една доза от 40 mg се сравнява при здрави възрастни жени (65 до 77 години) и здрави жени на средна възраст (32 до 50 години). Няма разлика в CMAX, но AUC на дулоксетин е донякъде (с около 25%) по-висок, а полуживотът около 4 часа по-дълго при възрастните жени. Фармакокинетичните анализи на популацията предполагат, че типичните стойности за клирънс намаляват с приблизително 1% за всяка година на възраст между 25 до 75 години; Но възрастта като прогнозен фактор само представлява малък процент от променливостта между пациентите. Регулирането на дозата въз основа на възрастта на пациента не е необходимо.

Пол

Дулоксетин's half-life is similar in men и women. Dosage adjustment based on gender is not necessary.

Състояние на пушенето

Дулоксетин bioavailability (AUC) appears to be reduced by about one-third in smokers. Dosage modifications are not recommended for smokers.

Състезание

Не е проведено специфично фармакокинетично проучване, за да се изследва ефектите на раса.

Чернодробно увреждане

Пациентите с клинично очевидно чернодробно увреждане са намалили метаболизма на дулоксетин и елиминирането. След единична доза 20 mg пациенти с цироза на дулоксетин 6 с умерено увреждане на черния дроб (клас Б) има среден плазмен дулоксетин клирънс около 15% от тази на възрастта и здравите здрави субекти с 5-кратно увеличение на средната експозиция (AUC). Въпреки че CMAX е подобен на нормалите при пациенти с циротични пациенти, полуживотът е около 3 пъти по-дълъг [виж Доза и приложение и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Тежко бъбречно увреждане

Ограничени данни са налични за ефектите на дулоксетин при пациенти с бъбречно заболяване в краен стадий (ESRD). След единична доза 60 mg стойности на Duloxetine CMAX и AUC са приблизително 100% по-големи при пациенти с бъбречно заболяване в краен стадий, получаващи хронична периодична хемодиализа, отколкото при лица с нормална бъбречна функция. Елиминационният полуживот обаче беше подобен и в двете групи. AUC на основните циркулиращи метаболити 4-хидрокси дулоксетин глюкуронид и 5-хидрокси 6-метокси дулоксетин сулфат до голяма степен се екскретират в урината, са приблизително 7- до 9-кратно по-високи и ще се очаква да се увеличи допълнително с многократно дозиране. Анализите на популацията PK предполагат, че леките до умерените степени на бъбречно увреждане (прогнозно CRCL 30 до 80 ml/min) нямат значителен ефект върху привидния клирънс на дулоксетин [виж Доза и приложение и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Информация за предозиране за Иренка

Признаци и симптоми

При следния опит за опит са докладвани фатални резултати за остри предозиви предимно със смесени предози, но също така и с дулоксетин само при дози до 1000 mg. Признаците и симптомите на предозиране (самостоятелно дулоксетин или със смесени лекарства) включват сънливост на кома серотонин синдром припадъци синкоп тахикардия хипотония и повръщане.

Управление на предозиране

Може да се вземе предвид специфичен антидот срещу Иренка, но ако се разгледа синдромът на серотонин (например при ципрохептадин и/или контрол на температурата). В случай на остра лечение с предозиране трябва да се състои от общи мерки, използвани при управлението на предозиране с всяко лекарство.

Трябва да се гарантира адекватна оксигена на дихателните пътища и вентилация и трябва да се наблюдават сърдечен ритъм и жизненоважни признаци. Индуцирането на емезис не се препоръчва. Стомашно промиване с орогастрална тръба с голям отвор с подходяща защита на дихателните пътища, ако е необходимо, може да бъде показано, ако се извърши скоро след поглъщане или при симптоматични пациенти.

Активираният въглен може да бъде полезен за ограничаване на абсорбцията на дулоксетин от стомашно -чревния тракт. Показано е, че прилагането на активен въглен намалява AUC и CMAX чрез средно едновременно, въпреки че някои субекти имат ограничен ефект от активен въглен. Поради големия обем на разпределение на това лекарствено принудителна дивиза диализна хемоперфузия и обменната трансфузия е малко вероятно да бъдат полезни.

При управлението на предозиране трябва да се вземе предвид възможността за множество засягане на лекарствата. Специфична предпазливост включва пациенти, които наскоро приемат или приемат Иренка и биха могли да поглъщат прекомерни количества от TCA. В такъв случай намаленият клирънс на родителския трицикличен и/или неговия активен метаболит може да увеличи възможността за клинично значими последствия и да удължи времето, необходимо за близко медицинско наблюдение [виж ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ и Лекарствени взаимодействия ]. The physician should consider contacting a poison control center (1-800-222-1222 or www.poison.org) for additional information on the treatment of any overdose. Telephone numbers for certified poison control centers are listed in the Справка за бюрото на лекарите (PDR).

Противопоказания за Иренка

Инхибитори на моноамино оксидаза (MAOI)

Използването на MAOI, предназначени за лечение на психиатрични разстройства с Иренка или в рамките на 5 дни след спиране на лечението с Иренка, е противопоказано поради повишен риск от синдром на серотонин. Използването на Иренка в рамките на 14 дни след спирането на маои, предназначен за лечение на психиатрични разстройства, също е противопоказано [виж Доза и приложение и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Започването на Иренка при пациент, който се лекува с маои като линезолид или интравенозно метиленово синьо, също е противопоказано поради повишен риск от синдром на серотонин [виж Доза и приложение и ПредупреждениеS AND ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ].

Клинична фармакология for Иренка

Механизъм на действие

Въпреки че точните механизми на антидепресанта централен инхибитор на болката и анксиолитичните действия на дулоксетин при хората са неизвестни, тези действия се смятат, че са свързани с нейното потенциране на серотонинергична и норадренергична активност в ЦНС.

Фармакодинамика

Предклинични проучвания показват, че дулоксетинът е мощен инхибитор на невроналния серотонин и призоваването на норепинефрин и по -малко мощен инхибитор на допамин Обръщане. Дулоксетин has no significant affinity for допаминrgic adrenergic cholinergic histaminergic opioid glutamate и GABA receptors in vitro . Дулоксетинът не инхибира моноаминовата оксидаза (MAO).

Иренка is in a class of drugs known to affect urethral resistance. If symptoms of urinary hesitation develop during treatment with Иренка consideration should be given to the possibility that they might be drug-related.

Фармакокинетика

Дулоксетин has an elimination half-life of about 12 hours (range 8 to 17 hours) и its pharmacokinetics are dose proportional over the therapeutic range. Steady-state plasma concentrations are typically achieved after 3 days of dosing. Elimination of duloxetine is mainly through hepatic metabolism involving two P450 isozymes CYP1A2 и CYP2D6.

Абсорбция и разпределение

Орално прилаганият дулоксетин хидрохлорид се абсорбира добре. Съществува средна 2 -часова изоставане, докато започне абсорбцията (TLAG) с максимални плазмени концентрации (CMAX) на дулоксетин, възникващи 6 часа след дозата. Храната не влияе на CMAX на дулоксетин, но забавя времето за постигане на пикова концентрация от 6 до 10 часа и незначително намалява степента на абсорбция (AUC) с около 10%. Има 3-часово забавяне на абсорбцията и една трета увеличение на видимия клирънс на дулоксетин след вечерна доза в сравнение със сутрешна доза.

Очевидният обем на разпределение е средно около 1640 L. duloxetine е силно свързан (> 90%) с протеини в човешкия плазмен свързване предимно с албумин и α ₁ -Ак. Гликопротеин. Взаимодействието между лекарствата с дулоксетин и други високо протеини, свързани с протеини, не е напълно оценено. Свързването на плазмения протеин на дулоксетин не се влияе от бъбречно или чернодробно увреждане.

Метаболизъм и елиминиране

Биотрансформация и разположение на дулоксетин при хора са определени след орално приложение на ¹⁴ С-белязан с дулоксетин. Дулоксетинът съдържа около 3% от общия радиомаркиран материал в плазмата, което показва, че той претърпява обширен метаболизъм на множество метаболити. Основните пътища за биоотрансформация за дулоксетин включват окисляване на нафтиловия пръстен, последвано от конюгиране и по -нататъшно окисляване. Както CYP1A2, така и CYP2D6 катализират окисляването на нафтиловия пръстен in vitro . Метаболитите, открити в плазмата, включват 4-хидрокси дулоксетин глюкуронид и 5-хидрокси 6-метокси дулоксетин сулфат. В урината са идентифицирани много допълнителни метаболити, някои от които представляват само незначителни пътища на елиминиране. Само следа ( <1% of the dose) amounts of unchanged duloxetine are present in the urine. Most (about 70%) of the duloxetine dose appears in the urine as metabolites of duloxetine; about 20% is excreted in the feces. Дулоксетин undergoes extensive metabolism but the major circulating metabolites have not been shown to contribute significantly to the pharmacologic activity of duloxetine.

Деца и юноши (Ages 7 To 17 Years)

Дулоксетин steady-state plasma concentration was comparable in children (7 to 12 years of age) adolescents (13 to 17 years of age) и adults. The average steady-state duloxetine concentration was approximately 30% lower in the pediatric population (children и adolescents) relative to the adults. The model-predicted duloxetine steady state plasma concentrations in children и adolescents were mostly within the concentration range observed in adult patients и did not exceed the concentration range in adults.

Клинични изследвания

Ефикасността на дулоксетин е установена в следните адекватни и добре контролирани изпитвания:

• Основно депресивно разстройство (MDD): 4 short-term и 1 maintenance trial in adults[see Основно депресивно разстройство ].
• Генерализирано тревожно разстройство (GAD): 3 краткосрочни изпитвания при възрастни и 1 изпитване за поддържане при възрастни и 1 краткосрочно изпитване при деца и юноши [виж Генерализирано тревожно разстройство ].
• Диабетна периферна невропатична болка (DPNP): Two 12-week trials in adults[see Диабетна периферна невропатична болка ].
• Хронична мускулно-скелетна болка: две проучвания от 12 до 13 седмици при възрастни пациенти с хронична болка в долната част на гърба (CLBP) и едно 13-седмично изпитване при възрастни пациенти с хронична болка поради остеоартрит [виж Хронична мускулно -скелетна болка ]

Основно депресивно разстройство

Ефикасността на дулоксетин като лечение на депресия е установена в 4 рандомизирани двойно-сляпо плацебо-контролирани проучвания с фиксирана доза при възрастни амбулаторни пациенти (18 до 83 години), отговарящи на критериите за DSM-IV за критерии за критерии за DSM-IV за критерии за DSM-IV за критерии за DSM-IV за критерии голяма депресия . В 2 проучвания пациентите са рандомизирани на дулоксетин 60 mg веднъж дневно (n = 123 и n = 128 съответно) или плацебо (n = 122 и n = 139 съответно) за 9 седмици; В третото проучване пациентите са рандомизирани до дулоксетин 20 или 40 mg два пъти дневно (n = 86 и n = 91 съответно) или плацебо (n = 89) в продължение на 8 седмици; В четвъртото проучване пациентите са рандомизирани до дулоксетин 40 или 60 mg два пъти дневно (n = 95 и n = 93 съответно) или плацебо (n = 93) в продължение на 8 седмици. Няма доказателства, че дозите по -големи от 60 mg/ден дават допълнителни ползи.

Във всичките 4 проучвания дулоксетин демонстрира превъзходство спрямо плацебо, измерено чрез подобряване на общата оценка на 17-елемента на депресията на Хамилтън (HAMD-17) (проучвания 1 до 4 в таблица 7).

Във всички тези клинични проучвания анализите на връзката между резултата от лечението и възрастовия пол и раса не предполагат никаква диференциална реакция въз основа на тези характеристики на пациента.

Таблица 7: Обобщение на основните резултати от ефикасността за проучвания при голямо депресивно разстройство

В друго проучване 533 пациенти, отговарящи на критериите за DSM-IV за MDD, получават Duloxetine 60 mg веднъж дневно по време на първоначална 12-седмична фаза на лечение с отворен етикет. Двеста и седемдесет и осем пациенти, които отговориха на лечението с отворен етикет (дефинирани като изпълнение на следните критерии на 10 и 12 седмици: Общ резултат на HAMD-17 ≤9 Клинични глобални импресии на тежест (CGI-S) ≤2 и не отговарят на критериите на DSM-IV за MDD), бяха назначени на случаен присвояване на продължаване на дулоксетин в същата доза (n = 136) или на плаване (n = 142). Пациентите на дулоксетин са имали статистически значително по -дълго време за рецидив на депресията, отколкото пациентите при плацебо (проучване 5 на фигура 1). Рецидивът беше определен като увеличение на резултата от CGI-S от ≥2 пункта в сравнение с получените на 12-та седмица, както и отговаря на критериите на DSM-IV за MDD при 2 последователни посещения поне 2 седмици, където 2-седмичната времева критерия трябваше да бъде удовлетворена само при второто посещение. Ефективността на дулоксетин при хоспитализирани пациенти с голямо депресивно разстройство не е проучена.

Фигура 1: Каплан-Майер Оценка на кумулативната част на пациента с рецидив (MDD проучване 5)

Генерализирано тревожно разстройство

Ефикасността на дулоксетин при лечението на генерализирано тревожно разстройство (GAD) е установена в 1 рандоза с фиксирана доза двойно-сляпо плацебо-контролирано изпитване и 2 рандоза с гъвкава доза слепи слепи плацебо-контролирани изпитвания при възрастни амбулаторни пациенти между 18 и 83 години, отговарящи на критериите на DSM-IV за критерии за GAD.

В 1 изследване на гъвкава доза и в проучването с фиксирана доза началната доза е 60 mg веднъж дневно, където титруването на низходящ до 30 mg веднъж дневно е било разрешено от причини за поносимост, преди да се увеличи до 60 mg веднъж дневно. Петнадесет процента от пациентите са били титрирани. Едно проучване на гъвкава доза има начална доза 30 mg веднъж дневно в продължение на 1 седмица, преди да го увеличи до 60 mg веднъж дневно.

2-те проучвания с гъвкава доза включват титруване на дозата с дози на дулоксетин, вариращи от 60 mg веднъж дневно до 120 mg веднъж дневно (n = 168 и n = 162) в сравнение с плацебо (n = 159 и n = 161) за период от 10 седмици. Средната доза за завършващите в крайната точка в проучванията с гъвкава доза е 104,75 mg/ден. Изследването с фиксирана доза оценява дозите на дулоксетин от 60 mg веднъж дневно (n = 168) и 120 mg веднъж дневно (n = 170) в сравнение с плацебо (n = 175) за 9-седмичен период на лечение. Докато е показана, че дозата от 120 mg/ден е ефективна, няма доказателства, че дози по -големи от 60 mg/ден предоставят допълнителна полза.

Във всичките 3 проучвания дулоксетин демонстрира превъзходство спрямо плацебо, измерено чрез по-голямо подобрение в общия резултат на скалата на тревожността в Хамилтън (HAM-A) (проучвания 1 до 3 в таблица 8) и от глобалната оценка на скалата за инвалидност на Шийън (SDS). SDS е съставно измерване на степента на емоционални симптоми, които нарушават функционирането на пациента в 3 житейски области: Работа/училищен социален живот/развлекателни дейности и семейния живот/домашни отговорности.

В друго проучване 887 пациенти, отговарящи на критериите за DSM-IV-TR за GAD, получават дулоксетин 60 mg до 120 mg веднъж дневно по време на първоначална 26-седмична фаза на лечение с отворен етикет. Four hundred and twenty-nine patients who responded to open-label treatment (defined as meeting the following criteria at weeks 24 and 26: a decrease from baseline HAM-A total score by at least 50% to a score no higher than 11 and a Clinical Global Impressions of Improvement [CGI-Improvement] score of 1 or 2) were randomly assigned to continuation of duloxetine at the same dose (N=216) or to placebo (N=213) and were Наблюдава се за рецидив. От пациентите, рандомизирани 73%, са били в статут на респондент от поне 10 седмици. Рецидивът се определя като увеличение на оценката на CGI-тест най-малко 2 точки до резултат ≥4 и мини (мини-интернационално невропсихиатрично интервю) диагноза на GAD (без продължителността) или прекратяване поради липса на ефикасност. Пациентите, приемащи дулоксетин, са имали статистически значително по -дълго време за рецидив на GAD, отколкото пациентите, които се провеждат плацебо (проучване 4 на фигура 2).

Анализите на подгрупите не показват, че има разлики в резултатите от лечението като функция на възрастта или пола.

Ефикасността на дулоксетин при лечението на пациенти на възраст ≥65 години с генерализирано тревожно разстройство е установена в едно 10-седмична гъвкава доза рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано изпитване при възрастни на възраст ≥65 години, отговарящи на критериите на DSM-IV за GAD. В това проучване стартовата доза е била 30 mg веднъж дневно в продължение на 2 седмици, преди да се увеличи допълнителното увеличение на дозата с увеличение на 30 mg при третиране на седмици 2 4 и 7 до 120 mg веднъж дневно е разрешено въз основа на преценка на изследователката за клиничен отговор и поносимост. Средната доза за пациенти, завършващи 10-седмичната фаза на остра лечение, е 50,95 mg. Пациентите, лекувани с дулоксетин (n = 151), демонстрират значително по -голямо подобрение в сравнение с плацебо (n = 140) при средна промяна от изходното ниво на крайната точка, измерена от общия резултат на скалата за оценка на тревожността в Хамилтън (проучване 5 в таблица 8).

Ефикасността на дулоксетин при лечението на педиатрични пациенти на възраст 7 до 17 години с генерализирано тревожно разстройство (GAD) е установена в 1 рандомизирано двойно-сляпо плацебоконтролирано изпитване в педиатрични амбулаторни пациенти с GAD (въз основа на критериите на DSM-IV).

В това проучване началната доза е 30 mg веднъж дневно в продължение на 2 седмици. По -нататъшното увеличение на дозата с увеличение на 30 mg до 120 mg веднъж дневно е било разрешено въз основа на преценка на изследовател за клинична реакция и поносимост. Средната доза за пациенти, завършващи фазата на лечение на 10 седмици, е 57,6 mg/ден. В това проучване дулоксетин (n = 135) демонстрира превъзходство спрямо плацебо (n = 137) от изходната до крайната точка, измерено чрез по -голямо подобрение на скалата за оценка на педиатричната тревожност (PARS) за оценка на тежестта на GAD (проучване 6 в таблица 8).

Таблица 8: Обобщение на основните резултати от ефикасността за проучвания при общо тревожно разстройство

Фигура 2: Каплан-Майер Оценка на кумулативния дял на пациента с рецидив (GAD проучване 4)

Диабетна периферна невропатична болка

Ефикасността на дулоксетин за управление на невропатична болка, свързана с диабетна периферна невропатия, е установена при 2 рандомизирани 12-седмични двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания с фиксирана доза при възрастни пациенти с диабетна периферна невропатична болка в продължение на поне 6 месеца. Изследване DPNP-1 и проучване DPNP-2 записа общо 791 пациенти, от които 592 (75%) са завършили проучванията. Записаните пациенти са имали захарен диабет тип I или II с диагноза болезнена дистална симетрична сензомоторна полиневропатия в продължение на поне 6 месеца. Пациентите са имали базов резултат на болката ≥4 по 11-точкова скала, варираща от 0 (без болка) до 10 (най-лошата възможна болка). Пациентите са разрешени до 4 g ацетаминофен на ден, ако е необходимо за болка в допълнение към дулоксетин. Пациентите регистрираха болката си всеки ден в дневник.

И двете проучвания сравняват дулоксетин 60 mg веднъж дневно или 60 mg два пъти дневно с плацебо. DPNP-1 допълнително сравнява дулоксетин 20 mg с плацебо. Общо 457 пациенти (342 дулоксетин 115 плацебо) са записани в DPNP-1, а общо 334 пациенти (226 дулоксетин 108 плацебо) са били записани в DPNP-2. Лечението с дулоксетин 60 mg един или два пъти на ден статистически значително подобрява средните резултати на болката от крайната точка и увеличава дела на пациентите с поне 50% намаление на резултатите от болката от изходното ниво. За различни степени на подобряване на болката от изходното ниво до изследване на фигурите на крайната точка 3 и 4 показват, че частта от пациентите, постигащи тази степен на подобрение. Цифрите са кумулативни, така че пациентите, чиято промяна от изходното ниво е например 50% също са включени на всяко ниво на подобрение под 50%. Пациентите, които не са завършили проучването, са били назначени 0% подобрение. Някои пациенти са имали намаляване на болката още през 1 -та седмица, което продължава през цялото проучване.

Фигура 3: Процент от пациентите, постигащи различни нива на облекчаване на болката, измерени с 24-часова тежест на болката-DPNP-1

Фигура 4: Процент от пациентите, постигащи различни нива на облекчаване на болката, измерени с 24-часова тежест на болката-DPNP-2

Хронична мускулно -скелетна болка

Дулоксетин is indicated for the management of chronic musculoskeletal pain. This has been established in studies in patients with chronic low back pain и chronic pain due to osteoarthritis.

Проучвания при хронична болка в долната част на гърба

Ефикасността на дулоксетин при хронична болка в долната част на гърба (CLBP) се оценява в две двойно слепи плацебо-контролирани рандомизирани клинични изпитвания с продължителност 13 седмици (изследване CLBP-1 и изследване CLBP-2) и едно от 12-седмичните продължителност (CLBP-3). CLBP-1 и CLBP-3 демонстрират ефикасност на дулоксетин при лечение на хронична болка в долната част на гърба. Пациентите във всички проучвания нямат признаци на радикулопатия или гръбначна стеноза.

Проучете CLBP-1

Двеста тридесет и шест възрастни пациенти (n = 115 на дулоксетин n = 121 на плацебо) са записани и 182 (77%) са завършили 13-седмична фаза на лечение. След 7 седмици лечение на пациенти с дулоксетин с по-малко от 30% намаляване на средната дневна болка и които бяха в състояние да понасят дулоксетин 60 mg веднъж дневно, дозата си дулоксетин по двойно заслепен начин се увеличава до 120 mg веднъж дневно до края на изследването. Пациентите са имали средна базова оценка на болката от 6 по числена скала за оценка, варираща от 0 (без болка) до 10 (най -лошата възможна болка). След 13 седмици пациенти с лечение, приемащи дулоксетин 60 до 120 mg дневно, имат значително по -голямо намаляване на болката в сравнение с плацебо. Рандомизацията беше стратифицирана от базовия статус на използването на НСПВС на пациента. Анализите на подгрупите не показват, че има разлики в резултатите от лечението като функция на използването на НСПВС.

Проучете CLBP-2

Четиристотин и четири пациенти са рандомизирани да получават фиксирани дози дулоксетин дневно или съвпадащ плацебо (n = 59 на дулоксетин 20 mg n = 116 на дулоксетин 60 mg n = 112 на дулоксетин 120 mg n = 117 на плацебо) и 267 (66%) са завършили цялото 13-седмично проучване. След 13 седмици лечение Нито една от трите дози на дулоксетин не показва статистически значима разлика в намаляването на болката в сравнение с плацебо.

Проучете CLBP-3

Четиристотин и един пациенти са рандомизирани да получават фиксирани дози дулоксетин 60 mg дневно или плацебо (n = 198 на дулоксетин n = 203 на плацебо) и 303 (76%) са завършили проучването. Пациентите са имали средна базова оценка на болката от 6 по числена скала за оценка, варираща от 0 (без болка) до 10 (най -лошата възможна болка). След 12 седмици пациенти с лечение, приемащи дулоксетин 60 mg дневно, имат значително по -голямо намаляване на болката в сравнение с плацебо.

За различни степени на подобряване на болката от изходното ниво до изследване на фигурите на крайната точка 7 и 8 показват частта от пациентите в CLBP-1 и CLBP-3, постигащи тази степен на подобрение. Цифрите са кумулативни, така че пациентите, чиято промяна от изходното ниво е например 50% също са включени на всяко ниво на подобрение под 50%. Пациентите, които не са завършили проучването, е назначена стойността на 0% подобрение.

Фигура 7: Процент от пациентите, постигащи различни нива на облекчаване на болката, измерени с 24 -часова тежест на болката - CLBP-1

Фигура 8: Процент от пациентите, които постигат различни нива на облекчаване на болката, измерени с 24 -часова тежест на болката - CLBP-3

Проучвания при хронична болка поради остеоартрит

Ефикасността на дулоксетин при хронична болка поради остеоартрит се оценява в 2 двойно слепи плацебо-контролирани рандомизирани клинични изпитвания с продължителност 13 седмици (проучване OA-1 и изследване OA-2). Всички пациенти и в двете проучвания изпълниха клиничните и рентгенографските критерии ACR за класификация на идиопатичния остеоартрит на коляното. Рандомизацията беше стратифицирана от базовия статус на използването на НСПВС на пациентите. Пациентите, назначени на дулоксетин, започват лечение и в двете проучвания в доза 30 mg веднъж дневно в продължение на една седмица. След първата седмица дозата дулоксетин се увеличава до 60 mg веднъж дневно. След 7 седмици лечение с дулоксетин 60 mg веднъж дневно при пациенти с OA-1 с неоптимален отговор на лечението ( <30% pain reduction) и tolerated duloxetine 60 mg once daily had their dose increased to 120 mg. However in OA-2 all patients regardless of their response to treatment after 7 weeks were re-rиomized to either continue receiving duloxetine 60 mg once daily or have their dose increased to 120 mg once daily for the remainder of the study. Patients in the placebo treatment groups in both studies received a matching placebo for the entire duration of studies. For both studies efficacy analyses were conducted using 13-week data from the combined duloxetine 60 mg и 120 mg once daily treatment groups compared to the placebo group.

Проучете OA-1

Двеста петдесет и шест пациенти (n = 128 на дулоксетин n = 128 при плацебо) са записани и 204 (80%) са завършили проучването. Пациентите са имали средна базова оценка на болката от 6 по числена скала за оценка, варираща от 0 (без болка) до 10 (най -лошата възможна болка). След 13 седмици пациенти с лечение, приемащи дулоксетин, имат значително по -голямо намаляване на болката. Анализите на подгрупите не показват, че има разлики в резултатите от лечението като функция на използването на НСПВС.

Проучване OA-2

Двеста тридесет и един пациенти (n = 111 на дулоксетин n = 120 на плацебо) са записани и 173 (75%) са завършили проучването. Пациентите са имали средна базова болка от 6 по числена скала за оценка, варираща от 0 (без болка) до 10 (най -лошата възможна болка). След 13 седмици пациенти с лечение, приемащи дулоксетин, не показват значително по -голямо намаляване на болката.

В проучване OA-1 за различни степени на подобряване на болката от изходното ниво до изследването на крайната точка Фигура 7 показва частта от пациентите, постигащи тази степен на подобрение. Фигурата е кумулативна, така че пациентите, чиято промяна от изходното ниво е например 50%, също са включени на всяко ниво на подобрение под 50%. Пациентите, които не са завършили проучването, е назначена стойността на 0% подобрение.

Фигура 9: Процент от пациентите, постигащи различни нива на облекчаване на болката, измерени с 24 -часова средна тежест на болката - OA-1

Информация за пациента за Irenka

Иренка™
(Очи-ren-cow)
(дулоксетин) капсули с забавено освобождаване USP 40 mg

Прочетете това ръководство за лекарства, преди да започнете да приемате Irenka ™ и всеки път, когато получите зареждане. Може да има нова информация. Тази информация не заема мястото да разговаряте с вашия доставчик на здравни грижи за вашето медицинско състояние или лечение.

Говорете с вашия доставчик на здравни грижи за:

• Всички рискове и ползи от лечението с антидепресантни лекарства
• Всички възможности за избор на лечение за депресия или друго сериозно психично заболяване

Коя е най -важната информация, която трябва да знам за антидепресантните лекарства депресия други сериозни психични заболявания и самоубийствени мисли или действия?

1. Иренкаи other антидепресант medicines may increase suicidal thoughts or actions in some children teenagers or young adults within the first few months of treatment or when the dose is changed.
2. Депресията и други сериозни психични заболявания са най -важните причини за самоубийствени мисли или действия. Някои хора могат да имат особено висок риск от самоубийствени мисли или действия. Те включват хора, които имат (или имат фамилна анамнеза за) биполярно заболяване (наричано още маниакално-депресивно заболяване).
3. Как мога да гледам и да се опитам да предотвратя самоубийствени мисли и действия?

• Обърнете голямо внимание на всякакви промени в действията на поведението на настроението мисли или чувства, особено внезапни промени. Това е много важно, когато се стартира лекарство за антидепресанти или когато дозата се промени.
• Обадете се веднага на вашия доставчик на здравни грижи, за да съобщите нови или внезапни промени в мислите или чувствата на поведението на настроението.
• Запазете всички последващи посещения с вашия доставчик на здравни грижи по план. Обадете се на вашия доставчик на здравеопазване между посещенията, ако е необходимо, особено ако имате притеснения относно симптомите.

Обадете се на вашия доставчик на здравеопазване веднага, ако имате някой от следните симптоми или чувства, особено ако те са нови по -лоши или ви се притесняват. При спешно повикване 911.

• Опити за самоубийство
• действайки върху опасни импулси
• действащ агресивен, като е ядосан или насилствен
• мисли за самоубийство или умиране
• нова или по -лоша депресия
• Ново или по -лошо безпокойство
• Панически атаки
• Чувствате се много развълнувани или неспокойни
• Нова или по -лоша раздразнителност
• Проблем със съня
• Изключително увеличаване на активността или говоренето (мания)
• Други необичайни промени в поведението или настроението

Какво друго трябва да знам за лекарствата за антидепресанти?

• Никога не спирайте антидепресанти, без първо да говорите с доставчик на здравни грижи. Спирането на лекарство за антидепресанти изведнъж може да причини други симптоми.
• Антидепресантите са лекарства, използвани за лечение на депресия и други заболявания. Важно е да се обсъдят всички рискове от лечение на депресия, а също и рисковете да не се лекуват. Пациентите трябва да обсъждат всички избори за лечение с вашия доставчик на здравни грижи, а не само използването на антидепресанти.
• Антидепресантните лекарства имат други странични ефекти. Говорете с вашия доставчик на здравни грижи за страничните ефекти на предписаното за вас лекарства или член на вашето семейство.
• Антидепресантните лекарства могат да взаимодействат с други лекарства. Познайте всички лекарства, които вие или членовете на вашето семейство приемате. Съхранявайте списък с всички лекарства, за да покажете на вашия доставчик на здравни услуги. Не стартирайте нови лекарства, без първо да проверявате с вашия доставчик на здравни грижи.

Какво са Иренка?

Иренка is a prescription medicine used to treat a certain type of depression called Основно депресивно разстройство (MDD). Иренка belongs to a class of medicines known as SNRIs (or Серотонин-нерепинефрин Обръщане inhibitors).

Иренка is also used to treat or manage:

• Генерализирано тревожно разстройство (GAD)
• Диабетна периферна невропатична болка (DPNP)
• Хронична мускулно -скелетна болка

Кой не трябва да приема Иренка?

Не приемайте Irenka, ако вие:

• Вземете инхибитор на моноамино оксидаза (MAOI). Попитайте вашия доставчик на здравни грижи или фармацевт, ако не сте сигурни дали приемате MAOI, включително антибиотик Линезолид или интравенозно метиленово синьо.
• Не приемайте MAOI в рамките на 5 дни след спирането на Irenka, освен ако не е насочено да го направите от вашия доставчик на здравни грижи.
• Не стартирайте Irenka, ако сте спрели да приемате MAOI през последните 14 дни, освен ако не сте насочени към това от вашия доставчик на здравни грижи.

Хората, които взимат Иренка, се затварят навреме до Маой, може да имат сериозен проблем, наречен синдром на серотонин (вижте „Какви са възможните странични ефекти на Иренка?“).

Какво трябва да кажа на моя доставчик на здравни услуги, преди да взема Irenka?

Преди да започнете Irenka, кажете на вашия доставчик на здравни грижи, ако вие:

• имат сърдечни проблеми или високо кръвно налягане
• имат диабет (лечението с Иренка затруднява някои хора с диабет да контролират кръвната си захар)
• имат чернодробни проблеми
• имат проблеми с бъбреците
• имат глаукома
• са имали или са имали припадъци или конвулсии
• имат биполярно разстройство или мания
• Имате ниски нива на натрий в кръвта си
• са забавили изпразването на стомаха
• имат или са имали проблеми с кървенето
• са бременни или планират да забременеят. Не е известно дали Иренка ще навреди на вашето неродено бебе. Говорете с вашия доставчик на здравни грижи за ползите и рисковете от лечение на депресия или други състояния с Иренка по време на бременност.
• са кърмещи или планират да кърмят. Дулоксетинът може да премине в кърмата ви. Говорете с вашия доставчик на здравни грижи за най -добрия начин да нахраните бебето си, докато приемате Иренка.

Кажете на вашия доставчик на здравни грижи за всички лекарства, които приемате включително лекарства за рецепта и лекарства без рецепта витамини и билкови добавки. Иренка и някои лекарства могат да си взаимодействат помежду си може да не работят добре или могат да причинят сериозни странични ефекти.

Особено кажете на вашия доставчик на здравни грижи, ако вземете:

• Мигренозно главоболие
• Лекарства, използвани за лечение на тревожност на настроението Психотични или мисловни разстройства, включително трициклици литиев буспирон SSRIS SNRI или MAOI
• Трамадол и фентанил
• Циметидин
• антибиотиците ципрофлоксацин еноксацин
• Медицина за лечение на неправилна сърдечна честота (като пропафенон флекаинид хинидин)
• Теофилин
• По -тънък варфарин в кръвта (Coumadin Jantoven)
• Нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС) (като ибупрофен напроксен или аспирин).
• Добавки без рецепта като триптофан или кантарион на Сейнт Джон
• Тиоридазин (Меларил). Меларил заедно с Иренка могат да причинят сериозни проблеми със сърдечния ритъм или внезапна смърт.

Попитайте вашия доставчик на здравни услуги за списък на тези лекарства, ако не сте сигурни.

Не приемайте Иренка с друго лекарство, което съдържа дулоксетин.

Как да взема Иренка?

• Вземете Irenka точно както вашият доставчик на здравни грижи ви казва да го вземете. Вашият доставчик на здравни услуги може да се наложи да промени дозата на Иренка, докато това е правилната доза за вас.
• Поглъщайте Иренка цял. Не дъвчете и не смажете Иренка.
• Не отваряйте капсулата и поръсете храна или смесете с течности. Отварянето на капсулата може да повлияе на това колко добре работи Irenka.
• Иренка may be taken with or without food.
• Ако пропуснете доза Irenka, вземете пропусната доза веднага щом си спомняте. Ако е почти време за следващата доза, пропуснете пропусната доза и вземете следващата си доза в редовното време. Не приемайте две дози Иренка едновременно.
• Ако вземете твърде много Иренка, обадете се на вашия доставчик на здравни грижи или център за контрол на отрови на 1-800-222- 1222 веднага или получете спешно лечение.
• Когато преминавате от друг антидепресант към Irenka, вашият доставчик на здравни грижи може да иска първо да понижи дозата на първоначалния антидепресант, за да избегне потенциално странични ефекти.

Какво трябва да избягвам, докато приемам Иренка?

• Иренка can cause сънливост or may affect your ability to make decisions think clearly or react quickly. You should not drive operate heavy machinery or do other dangerous activities until you know how Иренка affects you.
• Използването на Irenka едновременно с тежък прием на алкохол може да бъде свързано с тежко увреждане на черния дроб. Избягвайте тежка употреба на алкохол, докато приемате Иренка.

Какви са възможните странични ефекти на Irenka?

Иренка may cause serious side effects including: See 'What is the most important information I should know about Иренка?'

Честите възможни странични ефекти при хора, които приемат Иренка, включват:

1. увреждане на черния дроб. Симптомите могат да включват:
   • сърбеж
   • дясна горна коремна болка
   • Тъмна урина
   • Жълта кожа или очи
   • Уголемен черен дроб
   • Повишени чернодробни ензими
2. промени в кръвното налягане и падания. Следете кръвното си налягане преди да започнете и през цялото лечение. Иренка Мей:
   • Увеличете кръвното налягане.
   • намалете кръвното си налягане, когато стоите и причинете замаяност или припадък Най -вече при първото стартиране на Иренка или при увеличаване на дозата.
   • Увеличете риска от падания, особено при възрастни хора.
3. Синдром на Серотон: This condition can be life-threatening и symptoms may include:
   • агитация халюцинации coma or other changes in mental status
   • Проблеми с координацията или потрепване на мускули (свръхактивни рефлекси)
   • състезателно сърце високо или Ниско кръвно налягане
   • изпотяване or треска
   • гадене повръщане or диария
   • мускулна твърдост
   • замаяност
   • промиване
   • тремор
   • Припадъци
4. Ненормално кървене: Иренка и other антидепресант medicines may increase your risk of bleeding or bruising especially if you take По -тънък варфарин в кръвта (Coumadin Jantoven) a non-steroidal antiinflammatory drug (NSAIDs like ibuprofen or naproxen) or Аспирин.
5. тежки кожни реакции: Иренка may cause serious skin reactions that may require stopping its use. This may need to be treated in a hospital и may be life-threatening. Call your healthcare provider right away or get emergency help if you have skin blisters peeling rash sores in the mouth кошери or any other allergic reactions.
6. симптоми на прекратяване: Не спирайте Иренка, без първо да говорите с вашия доставчик на здравни грижи. Спирането на Иренка твърде бързо или се променя от друг антидепресант твърде бързо може да доведе до сериозни симптоми, включително:
   • безпокойство
   • раздразнителност
   • Чувствате се уморени или проблеми със съня
   • главоболие
   • изпотяване
   • замаяност
   • Електрически ударни усещания
   • повръщане or гадене
   • диария
7. маниакални епизоди:
   • значително повишена енергия
   • Тежка неприятности за сън
   • състезателни мисли
   • Безразсъдно поведение
   • необичайно големи идеи
   • прекомерно щастие или раздразнителност
   • говорейки повече или по -бързо от обикновено
8. Визуални проблеми:
   • Болки в очите
   • промени във зрението
   • подуване или зачервяване в или около окото

Само някои хора са изложени на риск от тези проблеми. Може да искате да се подложите на очен преглед, за да видите дали сте изложени на риск и ще получите превантивно лечение, ако сте.

9. Припадъци or convulsions
10. Ниски нива на сол (натрий) в кръвта. Възрастни people may be at greater risk for this. Symptoms may include:
    • главоболие
    • слабост или чувство нестабилно
    • объркване problems concentrating or thinking or memory problems
11. проблеми с уринирането. Симптомите могат да включват:
    • Намален поток на урината
    • не може да се премине урина

    Най -често срещаните странични ефекти на Irenka включват:

    • гадене
    • сухота в устата
    • сънливост
    • умора
    • запек
    • загуба на апетит
    • Повишено изпотяване
    • замаяност

    Често срещаните възможни странични ефекти при деца и юноши, които приемат Иренка, включват:

    • Гадене
    • намалено тегло
    • замаяност

Страничните ефекти при възрастни могат да се появят и при деца и юноши, които приемат Иренка. Децата и юношите трябва да имат наблюдение на височината и теглото по време на лечението.

Кажете на вашия доставчик на здравни грижи, ако имате някакъв страничен ефект, който ви притеснява или който не отшумява.

Това не са всички възможни странични ефекти на Иренка. За повече информация попитайте вашия доставчик на здравни грижи или фармацевт.

Обадете се на Вашия лекар за медицински съвети относно страничните ефекти. Можете да отчитате странични ефекти на 1-800-FDA- 1088.

Как трябва да съхранявам Irenka?

Съхранявайте при 25 ° C (77 ° F); Екскурзии, разрешени на 15 ° до 30 ° C (59 ° до 86 ° F) [виж стайна температура, контролирана от USP].

Дръжте Иренка и всички лекарства извън обсега на децата.

Обща информация за безопасното и ефективно използване на Irenka.

Лекарствата понякога се предписват за цели, различни от тези, изброени в ръководство за лекарства. Не използвайте Irenka за условие, за което не е предписано. Не давайте Иренка на други хора, дори ако те имат същите симптоми, които имате. Може да им навреди.

Това ръководство за лекарства обобщава най -важната информация за Иренка. Ако искате повече информация, поговорете с вашия доставчик на здравни грижи. Можете да поискате от вашия доставчик на здравни грижи или фармацевт за информация за Irenka, който е написан за здравни специалисти.

За повече информация относно Irenka се обадете на 1-800-399-2561 или отидете на www.lupinpharmaceuticals.com.

Какви са съставките в Иренка?

Активна съставка: Дулоксетин хидрохлорид

Неактивни съставки:

Амоняк разтвор черен железен оксид Croscarmellose натриев желатин хипромелозен хипромелозен фталат лактозен монохидрат магнезиев стеарат полисорбат 80 калиев хидроксид прегелатинизиран нишесте пропилен гликол шелк талак титанов диоксид и триетил цитрат